Внутри болезни. Целостный подход к лечению хронических заболеваний: от психосоматики до доказательной медицины: читать начало книги онлайн

Методы сохранения момента, применяемые для управления стрессом без каких-либо других действий, аналогичны обезболивающим, рекомендуемым при боли без выяснения ее причины. Дети по своей сути живут в настоящем моменте. Пока они бегут, прячутся, рисуют или скатываются с горки, их интересует только то, чем они занимаются. Если ребенок, играя, говорит: «У нас много долгов, чем закончится этот месяц?» – он уже не ребенок. Если девочка, играющая со своей куклой, озабочена мыслью о том, что тетя очень несправедливо обошлась с ее матерью, можете быть уверены: что-то не так. Вам не нужно прилагать усилия, чтобы оставаться в моменте. В детстве мы не практиковали техники, позволяющие нам это. Наше вчера, эмоции, составляющие сегодня, и мотивация, изложенная в других основных названиях этой книги, перенесут вас в настоящий момент. Несомненно, практика пребывания в настоящем моменте внесет положительный вклад в парасимпатическую систему. Но главное, что я хочу здесь подчеркнуть, – это то, что сами по себе эти техники не могут быть средством лечения стресса.

На рисунке 3 представлено влияние информации, получаемой в раннем детстве, на формирование настоящих представлений о мире. У нас есть структура мозга, которую мы унаследовали генетически. Если что-то серьезное пойдет не так, у всех нас есть органы, похожие друг на друга по форме, весу и функциям содержащихся в них структур на момент нашего рождения. Каждый из них работает как великолепное записывающее устройство. В свете записей, которые он хранит, он развивает некоторые нейронные пути. Мысли, эмоции и поведение подобны связям и путям между клетками нашего мозга (нейронами). Точно так же, как дороги, по которым вы выбираете путь от дома до работы.

Рис. 3. Факторы развития психических заболеваний

В первые семь лет жизни формируются основные схемы. Эти пути, проложенные в прошлом, определяют вашу реакцию на жизненные события сегодня. Однако, поскольку мы сознательно не создаем эти записи и пути, это не та ситуация, о которой мы все знаем. Большинство действий, которые мы совершаем, на самом деле происходят автоматически. Нейронные связи, сформированные заботящимися о ребенке взрослыми с постоянной любовью и привязанностью в раннем возрасте, представляют собой гораздо большее богатство, чем огромное материальное наследство, предлагаемое родителями. Нейронные связи, построенные в детстве, становятся «дорожными картами» во взрослой жизни. Но начать смотреть на такую карту – значит пойти на риск столкнуться с судьбоносными реалиями. На ней бесчисленное множество дорог, направлений и проходов, точно так же, как соединений между клетками мозга. Эмоции – это компас, который нужен, чтобы не заблудиться на этой карте и вернуться на дорогу, если вы ее потеряете.

В своей клинике я наблюдаю за хроническими заболеваниями десятков пациентов, которые годами отворачивались от прошлого и хотели жить в настоящем, с хроническими заболеваниями, которые, несмотря на все усилия, не излечивались. Я говорю о пациентах, которые являются исследователями, много читают, практикуют пребывание в настоящем моменте, йогу, медитацию и тай-чи. Наиболее распространенной чертой, с которой я сталкиваюсь в этой группе пациентов, является то, что они игнорируют свои истории, чувства и раны.

Моя пациентка, молодая женщина лет тридцати, пришла из-за хронической боли в суставах, приступов астмы и эпизодов сильной тревоги. Она обращалась ко многим врачам и принимала препараты с разными действующими веществами. Прежде чем обратиться ко мне, она даже реализовала программы питания и принимала пищевые добавки. Побывав у нескольких психиатров и психотерапевтов, она отложила поиски помощи в этой области. Медитация, изучение семейных расстановок и практики гипноза, в которых она участвовала с большой надеждой, не принесли той пользы, на которую она рассчитывала. Хотя она периодически испытывала облегчение, качество жизни значительно ухудшилось за последние несколько месяцев. Мотивация обнаружить расстройство или витаминно-минеральную недостаточность, отраженную в анализах крови, а не эмоции, лежащие в основе этих заболеваний, у нее была высока.

По его собственным словам, у него был безответственный отец-алкоголик, с которым были острые конфликты на протяжении всего детства, но теперь это было в прошлом. Она описала недавнюю смерть отца так легко, как будто ее пережил кто-то другой. Никаких эмоций не было. Она была безразлична к попыткам своего отца общаться в течение многих лет. Если вместо спокойных эмоций присутствует гнев, тревога или одержимость, значит, мы определенно пытаемся что-то скрыть от себя. Я чувствовал ее нежелание говорить об отце, но часть меня также заметила брошенную маленькую девочку внутри взрослой женщины передо мной. Я спросил о ее чувствах, не о ее собственных, а о чувствах той маленькой девочки к отцу. Выражение ее лица, прежде равнодушное, внезапно превратились в гневное. Она начала рассказывать подробности из своего детства. Отец был безответственным, употреблял алкоголь, не следил за домом, но, с другой стороны, самым ценным его активом в доме была дочь – эта женщина, которая сидела напротив меня. Она была прибежищем для отца, который был чрезвычайно далек от матери и сестры. Сильный гнев, который она испытывала по отношению к отцу, смешивался с глубокой любовью.

Ее гнев был вызван отсутствием отца, с которым она могла бы чувствовать себя в безопасности, защищенной и достойной любви. Я называю это эмоциональным сиротством. Эмоциональное сиротство означает эмоциональное отсутствие живых родителей или опекунов. Когда вас покидают те, кто был близок вам и телом, и душой, вы можете пережить траур и печаль и попрощаться с ними здоровым образом. Труднее всего – уход «отсутствующих». Впервые за время нашей встречи она вспомнила свое ощущение, говоря о том, как ее родители расстались: «Как будто у меня на груди слон сидел, я не могла дышать». Она не плакала, ей не было грустно, но она задыхалась. На тело легла ответственность нести бремя дистанции от эмоций. Теперь в ее подсознании оказалось стремление стать драгоценной принцессой и наставником для зависимых мужчин, которые не могли взять на себя ответственность. Ее любовники присоединялись к ее истории, заставляя ее испытать аналогичные эмоции, которые хотели, чтобы их заметили, чтобы дали им быть прожитыми и отпустили. Мы с пациенткой собирались сделать развернутые анализы крови и оценить, есть ли у нее проблемы с кишечником, но путешествие привело нас совсем в другую точку. Ее физические жалобы почти полностью исчезли в течение нескольких месяцев, она училась встречаться со своей душой.

Один из вопросов, которые я часто слышу от пациентов в этой и десятках подобных историй, с которыми мне приходится сталкиваться, звучит так: «Является ли моя болезнь психологической или биологической?» При любом заболевании, о котором вы только можете подумать, психологические факторы играют роль в его развитии или обострении. Ни одна болезнь не является полностью биологической или психологической. Конечно, будут ситуации, когда один из двух аспектов имеет больший вес, но в целом система работает как единое целое. Будьте осторожны с собой и своим окружением: при наличии психологического напряжения вы гораздо быстрее заболеете и труднее выздоровеете. Длительные болезни обычно начинаются после тяжелых эмоциональных переживаний: разлуки, смерти, утраты или отвержения. На самом деле, иногда нелегко определить провоцирующую эмоцию. Психология и биология находятся под сильным влиянием друг друга. Эти два фактора следует рассматривать вместе в процессе планирования лечения.

Подход к психическим заболеваниям

Что первое приходит вам на ум, когда вы слышите слово «психиатр»? Врач сумасшедших, психиатр, психолог, врач-диагност, способность анализировать личность с первого взгляда, назначение препаратов… Можно продолжать бесконечно. Многие психиатры прилагают немало усилий, чтобы объяснить разницу между ними и психологами. Люди часто не понимают, чем занимается психиатр. Самое распространенное убеждение: «Психолог говорит, психиатр назначает лекарства». Если есть расстройство или проблема, решения будут искать путем разговора о них, назначения лекарств, а иногда и того, и другого вместе. Эта часть должна быть знакома каждому, кто когда-либо нуждался в психиатрической помощи. Итак, как нам, психиатрам, поставить диагноз и начать лечение? Для постановки диагноза психиатр использует рекомендации, подготовленные в Соединенных Штатах Америки (DSM) и Всемирной организацией здравоохранения. В этих справочниках перечислены статистически наиболее распространенные симптомы заболеваний, и если их набирается определенное количество за такой-то период времени и они влияют на вашу повседневную жизнь, ставят диагноз. Давайте посмотрим на депрессию с этой точки зрения.

Согласно диагностическим критериям DSM-5, для диагностики большого депрессивного расстройства должно быть как минимум пять из следующих симптомов в течение не менее пятнадцати дней.

(Должен обязательно присутствовать 1-й или 2-й критерий.)

1. Депрессивное настроение.

2. Ангедония, снижение интереса к жизни.

3. Снижение или повышение аппетита.

4. Сокращение или увеличение времени сна.

5. Психомоторная заторможенность или возбуждение.

6. Снижение энергии, утомляемость.

7. Вина, чувство неполноценности.

8. Трудности с концентрацией внимания.

9. Суицидальные тенденции.

Точно так же диагностируются тревога, паника, биполярные и психотические расстройства. Этот подход называется описательной психиатрией. Именно такое понимание психиатрического подхода сегодня широко распространено.

Если по какой-либо причине вы соответствуете этим диагностическим критериям, но убеждены, что у вас нет риска самоубийства, скорее всего, вас поставят под амбулаторное наблюдение. Очень редко рекомендуется дополнительная психотерапевтическая поддержка. При классическом подходе для постановки диагноза не требуются какие-либо анализы крови или методы визуализации головного мозга. На протяжении учебы в ординатуре по психиатрии я и мои однокурсники постоянно ставили диагнозы друг другу и окружающим. Мы говорили о диагнозах куда больше, чем о чувствах. Во время наблюдения за пациентами все наше внимание было сосредоточено на сопоставлении диагноза или диагнозов с анамнезом, который мы собрали. После того как диагноз был поставлен, оставалось только выбрать препараты. Наиболее часто используемыми лекарствами от депрессии, тревоги и навязчивых расстройств являются препараты, называемые ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Если у вас депрессия, считается, что она вызвана дефицитом серотонина, а эти препараты блокируют транспортеры серотонина между нервными клетками. Действительно ли это так? Достаточно ли для лечения изменения количества серотонина на связях между нервными клетками с помощью лекарств?

Серотонин – один из нейромедиаторов. Его присутствие на достаточных уровнях и тип рецептора, с которым он взаимодействует, очень важны. Рецепторы, как правило, представляют собой специализированные области на поверхности клеток, которые позволяют поступающим медиаторам устанавливать отношения «ключ-замок». Другими словами, для каждой молекулы-медиатора зарезервирован специальный участок.

Известно четырнадцать различных подтипов рецепторов серотонина[18]. Различные рецепторы взаимодействуют с серотонином, и это приводит к разным эффектам. Определенный препарат будет воздействовать на определенный рецептор.

Например, 5HT1A тесно связан с тревогой и навязчивыми идеями, 5HT1D – с мигренью, 5HT2A – с депрессией, 5HT2C – с аппетитом, а 5HT3 – с тошнотой и рвотой. Другими словами, нам необходимо избавиться от заблуждения, что «недостаток серотонина равен депрессии». Фактически некоторые антидепрессанты (тианептин) уменьшают количество серотонина за счет увеличения перемещения серотонина между клетками.

Поэтому большое значение имеет не только недостаток или избыток серотонина, но и связи серотонина с рецепторами.

Помимо того, что серотонин является нейромедиатором, обеспечивающим хорошее самочувствие, он поддерживает многие жизненно важные реакции, такие как регуляция температуры тела, энергетический баланс, цикл сна-бодрствования, баланс формирования и разрушения костей, дефекация, функции тромбоцитов (клеток крови, ответственных за свертывание). При депрессии, тревожных и навязчивых расстройствах, связанных с дефицитом серотонина, он является не причиной, а следствием. Любое лечение, направленное исключительно на серотонин, не решит коренных проблем.

[18] 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT1E, 5-HT1F, 5-HT2A, 5-HT2B, 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5A, 5-HT5B, 5-HT6 ve 5-HT7.