Внутри болезни. Целостный подход к лечению хронических заболеваний: от психосоматики до доказательной медицины: читать начало книги онлайн

С течением времени я понял, что большинство пациентов реагируют на обычные методы лечения лишь краткосрочно, а через некоторое время снова сталкиваются с теми же проблемами. Интересно, что, помимо психиатрических жалоб, многие из них годами страдали от хронических заболеваний щитовидной железы, фибромиалгии[8], проблем с кишечником, хронической усталости и инсулинорезистентности. В условиях, когда язык не мог выразить эмоциональные потребности, говорило тело, и антидепрессанты, которые мы назначали, не могли его успокоить. Что-то шло не так. Диагнозы, поставленные в течение нескольких минут после краткосрочных осмотров, к которым я и раньше относился скептически, лечение с помощью ограниченного выбора синтетических препаратов, моя беспомощность перед собственными болезнями и то, что теперь я наблюдал похожие ситуации у своих пациентов, постоянно занимали мои мысли. За время пятилетнего обучения в ординатуре по психиатрии я много внимания уделял подбору лекарственных средств и процессу психотерапии, и, конечно, эти подходы были очень важны. С другой стороны, отделение психиатрии было представлено как отдельное, самостоятельное направление, но внимательное изучение физических заболеваний и историй болезни почти всех моих пациентов показало, насколько глубоко они связаны с психическим состоянием.

Мое первое исследование, «пробуждение», началось с моего собственного лечения. Постепенно меня охватывало сильное любопытство по поводу внутренней работы организма и системы внутренней коммуникации. Еще в пятилетнем возрасте я, несмотря на все предостережения, разбирал каждую механическую игрушку, которую мне давали, и рассматривал ее нутро, пытаясь понять принцип работы двигателя. Человеческий организм тоже имеет определенные принципы работы, и общепринятый подход был с ними несовместим. Конечно, система лечения, которую я знал, изучал и применял, была безопасной зоной комфорта для меня и всех моих друзей-врачей. Тогда мне не хватало смелости, знаний и оборудования, чтобы пойти другим, полным неизвестности путем, и я продолжал выписывать лекарства и принимать их сам, купируя симптомы. Вероятно, больше ничего и нельзя было сделать за те три-пять минут, которые каждый из нас успевал уделить пациенту. Для меня самого в конце рабочего дня, после приема сотни пациентов, не было ничего лучше, кроме как принять лекарство для подавления симптомов и отправиться спать.

Землетрясение и безысходность

Бывают крохотные моменты, которые могут привести к огромным переменам в жизни. Вы не можете ни определить, ни контролировать их. Вселенная сделала свой ход. Произойдет то, что произойдет, и ваша жизнь уже никогда не будет прежней. Однажды в воскресенье мы с женой и сыном возвращались домой после завтрака с друзьями в Ване. Оказавшись перед домом, мы вдруг передумали. Вместо того чтобы войти, мы решили поехать в центр гулять. Мы так и сделали, сын был в коляске, а мы с женой шли пешком. Все было нормально, пока не раздался сильный гул. Я не мог понять, откуда он исходит, и забеспокоился, ведь в последнее время было много объявлений о беспорядках в центре города.

Звуки становились все сильнее и сильнее, все на улице были в панике, куда-то бежали. Я не мог понять, что происходит. Всего через несколько дней после переезда в отдельный дом мы стали свидетелями нападения на патрульную машину на соседней улице. Происходило ли сейчас нечто подобное? Если это был взрыв, разве вызвал бы он такие толчки, а если нападение, то с какой стороны? Я вытащил сына из коляски, одолеваемый этими вопросами. В какую сторону идти, какое направление безопасно? Когда я наконец догадался, что мы переживаем землетрясение, толчки были уже очень сильными. Мы вместе со всеми двинулись в безопасную зону, где была наименьшая вероятность того, что на нас что-то упадет.

Я сразу вспомнил о маме. «Она будет очень волноваться», – подумал я и позвонил ей еще до того, как толчки закончились. Сказал, что у нас все в порядке, но, скорее всего, скоро отключат связь и ей не стоит паниковать, если она не сможет до нас дозвониться. Не помню другого дня, когда мое сердце билось бы с такой скоростью, а разум просчитывал столько возможностей и я так глубоко ощущал беспомощность и страх. Я мог оказаться в доме, от аренды которого отказался в последний момент и который рухнул от первого же толчка, или в доме, где мы жили, дверь которого заклинило так, что понадобилась кувалда, чтобы ее открыть.

Когда подземные толчки закончились, нас окружило плотное облако пыли. Все спешили дозвониться до родственников, послушать новости, сообщить о себе. Мы оставались неподвижными в этом, как нам казалось, безопасном месте около двух часов. Как там наш дом, как наши друзья, с которыми мы не могли связаться, все ли с ними в порядке, живы ли они? Неуверенность, которую я испытывал с тех пор, как переступил порог этого города, приступы тревоги, поиски сейсмостойкого дома превратились в самоисполняющееся пророчество. Моя вера в то, что я могу все контролировать, была разрушена этим городом и подземными толчками.

На следующий день я отправил жену и сына из Вана первым же самолетом. Я остался один в городе, полном развалин, и чувствовал ужасное одиночество. Город начал пустеть, к выходу из него стали образовываться длинные очереди. Несколько дней после землетрясения я прожил у друга, а потом перебрался в больницу, где работал. Здание было новым, значительных разрушений не было, за исключением нескольких трещин.

Я находился в городе, откуда все стремительно уезжали, оставляя меня одного, улицы и проспекты были пустынны. Я был лишен дома, вещей, своей книжной полки и даже подушки. Словно невидимая сила оторвала меня от всего, за что я держался, чему придавал значение. Я чувствовал даже не одиночество, а покинутость. Боялся потеряться, исчезнуть, быть похороненным, как ребенок без матери, без отца, без дома. Больше всего я боялся оставить без отца собственного ребенка… Отчаяние маленького ребенка перед возможностью смерти матери или отца очень болезненно. Никогда не забуду время, когда моей маме предстояла операция. Это была не опасная для жизни операция, но тогда пятилетний Дениз никак не мог этого знать. Он пытался понять опасность по реакциям и чувствам отца. Когда моя мать была в операционной, отец проецировал страх потери на меня так, что я был почти уверен, что она не выживет. Страх и беспомощность были в центре моего сознания в тот момент: маленький ребенок, оставшийся без матери, и отец, эмоционально неспособный быть рядом. Я не мог держать сына в этом опасном месте, и я не мог оставить Ван, потому что из пятисот пятидесяти дней стажировки, которые я должен был отработать, оставалось еще четыреста пятьдесят. Когда я сажал его в самолет, в голове у меня был только один вопрос: хороший ли я отец?

Беспокойство за свою безопасность и будущее семьи, сон, который я пытался поддерживать, постоянно просыпаясь в обстановке, где я не чувствовал себя в безопасности, и сценарии плохих ситуаций, которые я представлял, стали меня изматывать. В то время я задвинул эти тревоги на очень глубокий уровень, вел себя так, как будто ничего не случилось, будто я силен и не нуждаюсь в помощи. Мое состояние очень напоминало состояние потрясенного старшеклассника, которого вытащили из-под завалов примерно через пятьдесят часов после землетрясения, привели на психологическое обследование, и на мой вопрос о самочувствии он ответил: «У меня скоро экзамен, как я буду готовиться?» Я не знаю, было ли это состояние отчуждения от самого себя вызвано отсутствием умения распознать собственную потребность в эмоциональной близости или скорее защитным механизмом преодоления, направленным на облегчение душевной боли путем игнорирования всех ощущений. Но я точно знаю, что физически мне было очень плохо.

В то же время я пытался понять, откуда взялись эмоции, которые я пытался подавить. Мне казалось, что меня никогда не любили и не ценили, и я пытался разобраться, откуда эти чувства. Да, я очень боялся быть неудачником, никчемным, бессильным, нелюбимым. Когда-то, узнав о печали и разочаровании отца, который ждал мальчика, когда родилась моя сестра, и о том, что он показал свое недовольство, отдалившись от моей матери, я как будто оказался запрограммирован на то, чтобы не разочаровать его еще раз. Когда я добивался успеха, отец не показывал эмоций, но по его взгляду и языку тела я понимал, что ему это приятно, убеждая себя, что я достоин любви. Когда я проанализировал все это, во мне будто заговорила та часть, которая была ребенком, борющимся, извивающимся и пытающимся выполнить условия, чтобы получить любовь. «Заметь меня, позаботься обо мне, признай мои потребности!» Но неужели семья действительно не будет любить меня, если я на время остановлюсь, испугаюсь, окажусь бесполезным, потерплю неудачу, почувствую себя плохо?

Так все мои детские схемы были раскрыты. Я могу с легкостью утверждать, что за многими тревожными сценариями, которые мы строим в отношении своих детей, скрывается существование непризнанных, неудовлетворенных эмоциональных потребностей из нашего собственного детства. Эти переживания положили начало процессу, когда я стал искать решение проблемы внутри, а не снаружи.

Пустота и трещины

Землетрясение было сильным потрясением, и оно помогло мне реализоваться, хотя и сделало уязвимым для новых психологических травм, став катализатором того, что незащищенный брошенный ребенок во мне поднялся на поверхность из глубины. Моя трансформация уже началась, хотя я и не планировал ее. Я был похож на заброшенное здание, которое не рухнуло от подземных толчков, но штукатурка отвалилась и выдавала глубокие трещины. Я был потрясен, но пытался встать на ноги. В моей душе тоже затряслась земля. Пришло время посмотреть на свой фундамент, на свои корни, на то, откуда я пришел, кто я и зачем я здесь.

В моей жизни начался новый период, я почувствовал, что вступил в фазу, когда осознал разрыв между тем «я», которое я представлял во внешнем мире, и тем «я», которое было в моем внутреннем мире, и мои физические боли усилились. Разница между нашим внутренним и внешним миром может дать важные данные о степени отчуждения от самого себя. Если ваш внутренний мир штормит, и вы вот-вот утонете в море тревоги, а внешне вы веселы, спокойны и способны в одиночку справиться с любыми невзгодами, здесь кроется большая проблема. Для того чтобы устранить этот разрыв, необходимо осознать свои эмоциональные потребности. Ведь каждая эмоциональная потребность, которую мы не признаем, скорее всего, будет бессознательно удовлетворяться людьми с аналогичными потребностями, что увеличит нашу склонность к зависимым отношениям.

Этот механизм лежит в основе хронических проблем в отношениях и общении. Когда вы не распознаете в себе части, нуждающиеся в любви, внимании и близости, вы, как радар, обнаруживаете подобные неудовлетворенные эмоциональные потребности из детства в других людях и тянетесь к ним, независимо от возраста. Это как чудесный сенсорный механизм, при совпадении частей которого образуется прочная связь и реализуется эффект неодолимого притяжения с возбуждающим чувством близости с самим собой. Люди с похожими эмоциональными потребностями, скорее всего, будут соответствовать друг другу, сами того не осознавая. Настоящие коды здесь скрыты в эмоциональных выражениях, передаваемых лицом, взглядом, наклоном головы при разговоре, в эмоциональных реакциях и в поведении. Поэтому не то, о чем вы говорите, а те моменты, когда вы чувствуете грусть, обиду, злость, кусаете губу, грызете ногти или испытываете энтузиазм, могут дать гораздо больше информации о вас. Лучший способ узнать человека – наблюдать за ним, а не слушать.

Один мой друг, рассказывая о девушке, в которую влюбился за очень короткий промежуток времени, не смог назвать ни одной логической причины этого чувства, а потом, когда наш разговор углубился, он понял, что, возможно, испытывал эмоциональную привязанность к ней, потому что она напоминала ему мать, которая всю жизнь вела себя, как жертва. Такое осознание имеет огромное значение, наша способность быть наблюдателями событий, которые мы время от времени переживаем, позволяет нам распознать свои эмоциональные потребности, стоящие за обидными, болезненными порочными циклами, и самостоятельно удовлетворить их, а это единственное лекарство от порочных циклов.

Мои дни в Ване снова начали входить в привычное русло. Я работал с девяти утра до пяти вечера и, возможно, спал крепче всего за всю свою жизнь в небольшом вагончике, предоставленном Турецкой психиатрической ассоциацией после землетрясения. Город потихоньку приходил в движение, я начал смотреть на больницу, на своих друзей-врачей, на поступающих пациентов и, главное, на себя с другой стороны. Прожив несколько месяцев в вагончике, мы с тремя друзьями-врачами стали жить вместе в большом доме, который показался нам прочным. Нам не составило труда создать дружескую обстановку, как чужим людям в потрясенном и разбитом городе.

В день, когда мы собирались переезжать, меня посетила боль в животе, не похожая на те, которые я испытывал раньше. Я ждал и терпел во время переезда, и даже много работал днем. Но боль не проходила. Один из моих соседей по квартире работал врачом-терапевтом, и я попросил его осмотреть меня. Учитывая болезненность в животе, он сказал, что, возможно, у меня аппендицит и надо ехать в больницу. Я подумал, что боль вполне терпимая, а своя клиника лучше, и стал ждать утра. Когда я обратился в больницу, то сразу после УЗИ меня отвезли в операционную. Аппендикс был перфорирован[9], т. е. ткани были повреждены и перфорированы, а инфекция внутри была ограничена окружающими тканями. Операция прошла хорошо, я пережил эту ситуацию без серьезной опасности. Когда я сейчас вспоминаю об этом, мне кажется интересным то, что никто из моих родственников, близких не знал об этой операции. Опять же, я подавлял переживания и давал понять внешнему миру, что все в порядке. Шутки, которые я отпускал, входя в операционную, вызывали всеобщий смех, многие были со мной, рядом, но я был один. Что представлял собой тот я, который вел себя так, как будто ничего не произошло, которому было комфортно, как будто кто-то другой пережил все те травмы, которые пережил он? Где я научился так себя вести? Зачем скрывать свою боль, показывать, что я ни в ком не нуждаюсь? Почему я, побуждаемый к пониманию чужой боли и страданий, был так невнимателен к себе?

Эта операция стала вторым событием после землетрясения, заставившим меня встретиться лицом к лицу со смертью. Я столкнулся со своими тревогами и страхами, которые всю жизнь прятал в глубине души и которые начали выходить на поверхность. После операции я находился в совершенно разваленном состоянии. Во всей красе проявили себя несчастье, никчемность, беспокойство, тревога, проблемы с вниманием. Жизнь не приносила мне удовольствия, я не знал, то ли меня за что-то наказывают, то ли я расплачиваюсь за то, что пережил, не зная и не осознавая, то ли у меня депрессия из-за покинутости, но душа моя болела. Даже послеоперационная боль, которая была настолько сильной, что мне потребовались наркотические обезболивающие, была не так ужасна. Мои хронические проблемы с кишечником, боли в желудке, аллергические выделения из носа, экзема и даже приступы тревоги – все снижало качество жизни… Но последняя ситуация заставила меня забыть обо всем этом. Моя ситуация была ясна: я медленно умирал и исчезал, и только я сам знал, через что прохожу!

После пережитого депрессивного состояния я как опытный психиатр, конечно, стал назначать себе антидепрессанты. Лекарства, которые я принимал, были в той или иной степени функциональны, потому что, по крайней мере, помогали мне снизить чувствительность к переживаемым событиям. После операции я быстро восстановился и после краткосрочного больничного вернулся к исполнению своих обязанностей. Времени на пациентов по-прежнему отводилось немного, но навыки наблюдения у меня уже были отлично развиты.

Я неоднократно убеждался, что никакое лечение не может быть функциональным, если не помочь пациентам разобраться в себе, особенно пациентам с так называемыми психосоматическими заболеваниями, при которых отчаянно меняют лекарства и корректируют дозы. Для многих сопутствующих хронических заболеваний единственным решением было направление пациента к специалисту соответствующего профиля и выяснение необходимости дополнительного медикаментозного лечения.

Несмотря на травматический процесс, который я пережил в Ване, у меня накопилось много хороших воспоминаний. Срок моей обязательной службы здесь постепенно подходил к концу. Нужно было решать, что делать дальше. Стоит ли мне подавать повторное заявление о назначении на должность в государственном учреждении, уйти в отставку и перейти в частную клинику или планировать академическую карьеру? Я не знал, в какую сторону идти. Все, что я знал, это то, что я не хотел продолжать в том же духе. Я не хотел заниматься врачебной практикой, давая своим пациентам только препараты для снятия симптомов и не находя источника их проблем.

От части к целому

В итоге оказалось несложно решить, чем заниматься после Вана, потому что подход к пациенту и процесс работы с ним в годы моей ординатуры и подход в больнице в Ване имели схожие элементы: они были узкоспециализированными. Точка, в которой я не видел света холистического подхода, меня не привлекала. Как только закончился срок стажировки, я решил уехать из Вана. Это решение оказалось не таким простым, как я ожидал. То, с чем я столкнулся по прибытии в город, и то, что я пережил, было нелегко оставить. Я сохранил множество историй и дружеских связей. Отношения, которые я установил с пациентами, были очень крепкими, и я больше всего грустил, покидая их. Хотя я несколько раз мысленно обдумывал идею работы в частной клинике в этом городе, решение не заставило себя долго ждать, и в конце концов, я уехал в Анталью.

Была большая разница между Денизом, приехавшим в Ван, и Денизом, уезжавшим из Вана. Я начал рассматривать человека, тело, душу, природу, камень, почву, дерево, муравья и небо как единое целое. Они были подобны элементам, из которых состоит планета, на которой мы живем, и каждый из них имел свое значение. Все было во взаимодействии, и чем лучше я понимал этот язык, тем скорее смог бы понять и исцелить самого себя.

Обосноваться в Анталье было легко, я снял дом и уже через некоторое время приступил к работе. За рамками современной медицины, которая сосредоточена на диагностике и медикаментозном лечении, я начал читать и исследовать, чтобы найти ответы на вопросы, что может лежать в основе заболеваний и возможен ли иной, совместимый со всем организмом подход. Но даже исследуя эти вопросы, я оставался сторонником информации, которая осела в моем сознании под ярлыком «научно», с самоуверенностью лучшего студента, знающего все о лекарствах и их действии. Во время ординатуры по психиатрии я проявлял большой интерес к лекарственным препаратам, особенно к фармакологии и фармакогенетике[10]. Я знал о негативном влиянии почти всех используемых мною антидепрессантов на печень и о лекарственных взаимодействиях. Большой вклад в это дело внес Хасан Херкен, возглавлявший в то время нашу кафедру и проводивший всемирно известные исследования, особенно в области фармакогенетики. В свете этих глубоких знаний я неоднократно анализировал рабочую систему лекарств и не нашел ни одного удовлетворительного ответа на вопрос, почему в качестве альтернативы им не используются биохимические пути. Возможно, все эти вопросы готовили меня к какому-то процессу. На самом деле я ждал стимула, вспышки для трансформации, и единственное, чего мне хотелось, чтобы на этот раз трансформация прошла менее болезненно, чем в прошлый раз.

И, слава Богу, так и случилось. Я начал вести амбулаторный прием в частной клинике, у меня даже была палата, где я мог принимать и наблюдать пациентов. Это была система, которой я управлял, принимал решения, создавал. Ощущение того, что я контролирую ситуацию, стало приводить в равновесие хаос внутри меня. Если я хотел принять и понаблюдать за пациентом или проверить подробные показатели крови, я мог это сделать. В этом смысле это место было очень хорошо для меня.

Однажды в поликлинику вошел отец средних лет с пятилетним сыном, у которого, как я потом узнал, был аутизм. Я не видел никаких признаков того, что у ребенка аутизм. Передо мной стоял ребенок, который мог устанавливать зрительный контакт, его вербальное общение было нормальным, он явно мог о себе позаботиться. Я помню блеск в глазах отца, когда он рассказывал мне о пути своего ребенка к выздоровлению, он был очень взволнован. Конечно, он достиг этого момента после десятков разочарований, которые пережил вначале.

В первую очередь отец сосредоточился на питании ребенка, обратив внимание на безглютеновую и бесказеиновую диету с полным исключением полуфабрикатов. Он убрал из его окружения телевизор и все другие цветные экраны, вызывающие повышенную стимуляцию. Недостаток витаминов и минералов они восполняли с помощью врача, которого нашли за рубежом. Они взяли на вооружение метод «Прикладной анализ поведения» и выполняли эту программу в команде с воспитателем. За полтора года они увидели невероятное улучшение состояния ребенка. Я с волнением слушал о подходах десятков врачей, многие из которых были академиками, и об их пути к полученным результатам. Попросив перенести время приема следующего пациента, я продолжал слушать детали этой истории. Отец, у сына которого был диагностирован аутизм, отказался принять болезнь и диагноз как судьбу, хотя ему неоднократно говорили: «От этой болезни нет лекарства, примите своего ребенка таким, какой он есть. Единственное, что может ему помочь, – это специальное образование». Несмотря на его слова, исследования, которые он проводил, не сдаваясь, не опуская руки, и его вера в то, что его ребенок может пройти путь улучшения, пусть даже небольшой, – это прекрасный пример настойчивости. Отец обратился ко мне, потому что моя диссертация была посвящена дефициту внимания и гиперактивности, и он надеялся, что мои знания в этой области помогут внести вклад в процесс развития его сына. Когда дело дошло до этой части, хотя сидящий передо мной человек не являлся медицинским работником, я очень подробно, с учетом его знаний и опыта, объяснил механизмы действия всех лекарственных препаратов, назначаемых при дефиците внимания и гиперактивности, и их рецепторные связи в головном мозге. Но теория отца, его богатые объяснения эффекта гораздо более сильных биохимических механизмов заставили меня почувствовать себя неполноценно. Если бы на этом этапе я сказал ему, который изучил много исследований и обладал серьезным уровнем знаний: «Пожалуйста, не будьте доктором-Google, вы читаете тут и там и сами себя путаете!» – я бы никогда себя не простил.

[8] Хроническая мышечная боль, рассредоточенная по всему организму. – Прим. науч. ред.

[9] Была нарушена целостность. – Прим. науч. ред.

[10] Раздел медицинской генетики и фармакологии, изучающий основы вариабельности лекарственного эффекта препаратов на людей в зависимости от их генетических особенностей и позволяющий предсказывать эффективность и безопасность при применении лекарственных средств. – Прим. науч. ред.