Внутри болезни. Целостный подход к лечению хронических заболеваний: от психосоматики до доказательной медицины: читать начало книги онлайн

Одни продукты нравятся нам больше других, но почему? Мой любимый десерт, например, – это пахлава. Если я доверяю производителю и знаю, что в ней нет кукурузного сиропа, то это одно из моих любимых лакомств. Но я никогда не задумывался, почему так ее люблю, пока не ступил на путь познания. Если бы кто-нибудь спросил, то я ответил бы вероятно что-то вроде: «Я ем ее, потому что люблю». Уверен, мой вес (88 кг) и повышенный уровень триглицеридов во многом связаны с пищевыми привычками, о происхождении которых я даже не задумывался.

В нашей семье пахлава была незаменимым элементом любого праздника, мама сделала это традицией. Процесс приготовления от начала до конца, звуки и запахи – все это крепко отпечаталось в моей памяти. Когда готовилась пахлава, в доме всегда было много народу, все пробовали, болтали, делились друг с другом, смотрели в глаза.

Значит, для меня пахлава на самом деле – это символ, живое воспоминание со вкусом и запахом. Вот и мотивация моей любви к ней: желание вновь пережить моменты близости, совместной радости, обмена эмоциями в сопровождении особого запаха и вкуса. Определив истинную потребность, стоящую за желанием объесться пахлавой, я отыскал и способ удовлетворить ее, не накидываясь при этом на еду. Именно так начинается путь наблюдения за собственным телом.

Как функционирует пищеварительная система?

Начнем с ответа на вопрос: где начинается процесс пищеварения, во рту или в пищеводе? Вопрос с подвохом: процесс пищеварения запускается еще до того, как пища попадает в рот, в момент, когда вы чувствуете запах пищи, прикасаетесь к ней, когда стимулируются железы пищеварительных ферментов. Именно поэтому так важно по полной наслаждаться пищей, которую мы считаем полезной, вдыхать ее запах, готовить организм к приему пищи. Ведь пищеварение начинается с запаха.

Рис. 4. Пищеварительная система

Приведенные примеры взяты не с потолка, а из повседневной жизни, которую мы либо наблюдаем, либо проживаем сами. Главное место в них занимает состояние тревоги симпатической системы – следствие реакции вегетативной нервной системы на восприятие угрозы. Это состояние боевой готовности, когда мы готовы бежать или бить. Оно помогает не растеряться перед лицом угрозы, но вот остальные – гормональные, ферментативные, иммунные – функции в этот момент откладываются, многие даже приостанавливаются. В разделе о психической системе мы уже упоминали, что пищеварение в этот момент работает не очень хорошо.

Представим ситуацию, когда мы в спокойном состоянии принимаемся за еду. Парасимпатическая нервная система – еще одна важная часть вегетативной – находится в покое, ей был подан сигнал «отдых и питание». Во рту выделяется достаточно слюны. Слюна – важный элемент пищеварения, который облегчает работу вкусовых рецепторов, защищает слизистую оболочку полости рта, поддерживая ее влажность, помогает переваривать сложные углеводы и жиры благодаря содержанию ферментов липазы и амилазы, обеспечивает первую линию защиты от патогенных микробов благодаря лизоциму и иммуноглобулину, а также защищает эмаль. Уровень рН слюны составляет примерно 6,2–7,6, а также содержащаяся в ней слизь обеспечивает защиту пищевода от кислотной среды желудка.

Рис. 5. Состав слюны

Когда пища попадает в пищевод, запускается ее непрерывное автоматическое и непроизвольное движение вперед, называемое «перистальтика». Рвота же – результат такого же движения в противоположном направлении. Пищевод доставляет еду в желудок.

Стоит упомянуть, что первый этап пищеварения, который мы рассмотрели, очень важен. Перекусы стоя – ради экономии времени – сокращают время попадания пищи из пищевода в желудок, что негативно сказывается на дальнейших процессах. Пища, съеденная сидя и в спокойном состоянии, хорошо пережеванная, будет перевариваться лучше и принесет больше пользы. В желудке съеденное расщепляется как химическим путем, так и механическим. Желудок производит встряхивательные и вращательные движения, которые обеспечивают перемешивание содержимого и смешивание пищи с ферментами и другими веществами. Ежедневный объем желудочного секрета – около 2,5 л, а рН поддерживается на уровне 1,5–3. Поддержание определенного уровня рН – кислотной среды – в желудке крайне важно, особенно для качественного переваривания белков, а также последующей секреции пищеварительных ферментов и усвоения минералов. Важнейший желудочный фермент – это пепсин, необходимый на первом этапе расщепления белка. Неактивная форма пепсина – пепсиноген. Прежде всего, он не дает желудку переварить самого себя. Если при попадании в желудок пищи там достаточно кислоты, пепсиноген преобразуется в пепсин, готовый выполнять свои функции.

Подвергшаяся воздействию желудочной кислоты и ферментов пища в полужидком измельченном состоянии называется химусом. Одна из основных функций желудка – доставка химуса в двенадцатиперстную кишку. Среда химуса обязательно должна быть кислой. Двенадцатиперстная кишка – первый участок тонкой кишки, функционирующий как «мозговой центр» пищеварительной системы. Здесь определяется состав измельченной, расщепленной и перемешанной пищи и, если в ней достаточно кислоты и ферментов, стимулируется секреция поджелудочной железы и желчи. Эти органы объединяются очень тонкой постоянной связью, которую мы иногда нарушаем.

Рис. 6. Отделы желудка

Итак, желудок вырабатывает соляную кислоту, поддерживая кислую среду для непрерывного пищеварения. Структуры, отвечающие за этот процесс, называют париетальными клетками. Выходная часть желудка – пилорический отдел, в этой области расположены клетки, выделяющие гормон гастрин, который увеличивает секрецию кислоты в восемь, а пепсиногена – в два-четыре раза.

Регулирование секреции соляной кислоты в желудке – не такой простой процесс, как может показаться, ведь содержание водорода в желудке примерно в три миллиона раз превышает его содержание в кровотоке. Этот биохимический процесс требует значительных затрат энергии.

Важная роль принадлежит слизи, выделяемой стволовыми клетками. Она защищает желудок от повреждения слишком кислой средой и предохраняет от самопереваривания. Активный в кислой среде пепсин расщепляет почти все белки на более мелкие молекулы – полипептиды и пептоны, – а также переваривает коллаген, на который остальные протеолитические элементы влияют лишь отчасти. Этот этап чрезвычайно важен, особенно в том, что касается извлечения и усвоения витаминов и минералов, получаемых с продуктами питания. По мере роста рН (идеальный уровень – 1–2) эффективность пепсина снижается.

Хотя пепсин расщепляет лишь 20 % поступающих с пищей белков, его важную роль лучше всего можно понять с точки зрения риска непереваривания коллагена и развития в связи с этим аутоиммунных заболеваний. В кислой среде желудка химус благодаря высокому уровню кислотности и содержания ферментов обеспечивает непрерывную цепь ферментативных реакций, о которой мы еще поговорим, разбирая его путь в двенадцатиперстную кишку.

В классическом подходе первое, что предполагают, если пациент жалуется на проблемы с пищеварением, – повышенная кислотность желудка. Данное предубеждение, а также последующее назначение подавляющих кислотность препаратов создают ситуацию, которую можно назвать более чем сомнительной. Несомненно, в отдельных случаях при ряде заболеваний прием этих препаратов в течение определенного времени производит эффективное действие. Однако, по данным на 2014 г., в нашей стране потребляется невероятное количество подобных препаратов: около восьмидесяти миллионов коробок желудочных лекарств и пятьдесят миллионов коробок ингибиторов протонной помпы в год. И расходуем их мы. Как известно, такие препараты часто назначают при гастритах и рефлюксных заболеваниях.

В нашей стране чрезвычайно распространена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), показатель очень высокий – 19–25 %. Давайте оценим, опираясь на клинические исследования, какие последствия могут принести препараты, запросто назначаемые по субъективным жалобам, таким как ГЭРБ, расстройство желудка, изжога, хрипота. Как я недавно упоминал, для пищеварения чрезвычайно важна достаточная кислотность желудка. Группа препаратов, которые называют ингибиторами протонной помпы (ИПП), необратимо блокирует ферментную систему клеток, отвечающих за секрецию кислоты (водородно-калийную АТФ-помпу). Так что прием их даже несколько раз в неделю приводит к почти постоянному снижению кислотности желудка. Лишенная желудочной кислоты система пищеварения не только хуже функционирует с точки зрения переработки пищи, но и становится удобной мишенью для бактерий, вирусов и паразитов.

Длительное применение ИПП (препаратов для лечения желудка) приводит к нарушениям всасывания витамина B₁₂ и его хроническому дефициту. Определить последствия этого дефицита можно не классическим анализом уровня витамина В₁₂ в крови, а более точным методом – выявив повышение в крови уровня гомоцистеина, а в моче – метилмалоновой кислоты. Витамин В₁₂ – это не просто препарат, который прописывают от забывчивости. Его уровень важен при депрессиях, невропатических заболеваниях, а также деменции. Он стоит в центре процесса метилирования, так что подробно мы поговорим о нем в соответствующей главе.

Достаточный объем желудочной кислоты имеет решающее значение для переваривания белков. Когда она в дефиците, секреция пищеварительных ферментов нарушается. Наименьший составляющий элемент белка, «строительный блок» – это аминокислота. Когда процесс пищеварения и расщепление белков идут как надо, в тонкий кишечник попадают как раз аминокислоты. Если же в контакт с лимфатической тканью, связанной со слизистой кишечника, основой нашего иммунитета, вступят полупереваренные белки (полипептиды-олигопептиды), это может спровоцировать иммунный ответ и непереносимость пищи. В исследовании, проведенном в 2011 году, показано, что все антацидные препараты, включая ИПП, блокаторы H₂-рецепторов и сукральфат, создают немалый риск развития IgE-опосредованной пищевой аллергии. Есть также вероятность, что эти препараты вызывают и IgG-, и Hе-IgE-опосредованную пищевую чувствительность. Из-за дефицита желудочной кислоты в кишечник попадает непереваренная пища, вызывая тошноту, вздутие живота, боли и диарею. Баланс рН в тонком кишечнике также нарушается, что негативно сказывается на микробиоте и способствует развитию СИБР (синдром избыточного бактериального роста).

Нормальный уровень кислотности желудка крайне важен и для правильного усвоения минералов. Недавно обнаружили, что ИПП могут быть связаны с дефицитом магния, цинка и железа. Прием ИПП приводит к понижению уровня магния в организме, а это, в свою очередь, – к дисфункции паращитовидной железы[19] и гипокалиемии[20]. Упомянутые магний, цинк, железо и другие минералы – незаменимые участники тысяч реакций в организме. Дефицит цинка может негативно сказаться едва ли не на всем организме в целом. Например, он вызывает усиление кишечной проницаемости, провоцирует воспаление, пищевые аллергии и повышенный (излишне) тонус симпатической системы. Магнию принадлежит важная роль в цикле метилирования и процессах выработки энергии (АТФ) в клетке. Об этом также подробнее узнаем в разделе «Метилирование».

Обычно использование препаратов ИПП связывают с «атрофическим гастритом». Считается, что из-за них падает кислотность слюны, уменьшается выведение витамина С, увеличивается риск заражения Helicobacter pylori[21]. Также было замечено, что он снижает концентрацию гормонов в крови за счет уменьшения абсорбции гормона тироксина, используемого для терапии функции щитовидной железы.

Снижение кислотности желудка нарушает «кислотную среду» – один из важнейших барьеров, защищающих наш организм от вторжения болезнетворных организмов. Так иммунная система становится уязвимой к внешним угрозам. По данным исследования, проведенного на 364 863 пациентах, обратившихся в медцентры США, выяснилось, что у тех, кто использовал препараты, снижающие кислотность желудка, пневмония сходила на нет медленнее, чем у тех, кто этого не делал. В другом исследовании было отмечено, что восприимчивость к инфекциям, вызванным сальмонеллой, кампилобактерией jejuni, инвазивной кишечной палочкой, Clostiridium dififcile и Listeria, увеличилась у тех, кто использовал средства, снижающие кислотность желудка.

При расстройствах желудка и рефлюксе наиболее действенным методом становится поддержание здорового функционирования пищеварения и сосредоточение внимания на основных функциональных проблемах, а не на рутинном подавлении секреции кислоты. Гипохлоргидрия означает недостаточную секрецию желудочной кислоты (pH 3–5), а ахлоргидрия (pH выше 5) означает полное отсутствие секреции. Пониженная кислотность желудка – симптом множества заболеваний, в том числе клинических. Я уделяю этой теме столько внимания, чтобы подчеркнуть огромную важность правильного выделения желудочной кислоты. Бесконтрольное применение антацидных препаратов, в особенности ИПП, сделали их одними из самых продаваемых в Турции и мире.

Важнейшая функция желудка – «обработка» поступающей из пищевода пищи посредством ферментативных и механических процессов в кислой среде и перенос образующейся на выходе полужидкой массы, химуса, дальше – в двенадцатиперстную кишку, первый отдел тонкого кишечника. Для превращения пищи в химус необходимо от сорока пяти минут до четырех часов. Двенадцатиперстная кишка – это первые 25–30 см тонкого кишечника, следующие 2,5 метра – тощая кишка, а последняя часть, составляющая 3,5 метра, – подвздошная кишка.

Тонкий кишечник играет важную роль в пищеварении, всасывании и транспортировке питательных веществ. Состав химуса, поступающего в двенадцатиперстную кишку, имеет решающее значение для протекающих в дальнейшем ферментативных процессов.

[19] Низкий уровень магния приводит к подавлению выработки гормона паращитовидной железы. – Прим. пер.

[20] Низкий уровень калия в крови. – Прим. пер.

[21] Бактерии, которые оседают преимущественно в тканях желудка и вызывают длительное воспаление, связанное с такими заболеваниями, как гастрит, язва и некоторые виды рака. – Прим. пер.