Внутри болезни. Целостный подход к лечению хронических заболеваний: от психосоматики до доказательной медицины: читать начало книги онлайн

Мой друг по университету, Дервиш, тоже был направлен в Ван в качестве анестезиолога. Так мы стали попутчиками. И в последующие годы часто вместе возвращались на время отпуска в родной город. Дервиш почти всегда радостен и весел, не беспокоится о мелочах. Я всегда им восхищался.

Когда мы были студентами, наши преподаватели говорили: «Дружба, которую вы заводите в университете и потом на стажировке, – это совершенно разные вещи», – но мы не принимали их слова всерьез.

Я понял, насколько они были правы, благодаря Озгюру, который принял нас с Дервишем у себя во время нашего первого визита в Ван. Озгюр был гинекологом, мы проходили ординатуру в одной и той же больнице в Денизли. Его дом был прямо напротив больницы, где он работал, и почти все его соседи были врачами. Не знаю, потому ли, что мы были приезжими, или из-за общего ощущения восторга и ужаса перед незнакомым городом, но дружеские узы, которые связали нас, были особенными. Мы продолжаем общаться после отъезда из Вана, вспоминая тепло и крепкую дружбу тех дней.

По пути в Ван я беспокоился о больнице, в которой мне предстояло работать. Мне представлялась развалюха с оборудованием, установленным еще в прошлом тысячелетии. Я был молодым врачом-идеалистом, полным решимости попытаться помочь людям даже в невозможных условиях, но все равно очень боялся. Друзья рассказывали мне, каким старым было здание больницы, так что я готовился к худшему.

Утром первого дня проснулся с волнением: теперь я специалист и сам отвечаю за своих пациентов. Совсем не помню, как добирался до больницы в тот день, зато отчетливо – шок, который испытал, увидев ее. Совершенно новое здание не имело ничего общего с руинами, которые я себе навоображал. Клиника походила на только что построенный пятизвездочный отель. От столовой до палат для пациентов, от кабинетов до операционных – все было невероятно качественным. Мне повезло начать работать в крупнейшем учебно-научном госпитале региона.

Хотя оборудование соответствовало европейским стандартам, разница в условиях работы бросалась в глаза с первого же дня. Плотность пациентов была просто невероятной. Если в Денизли вы принимаете пациента в среднем каждые двадцать минут, то в Ване у вас есть лишь от трех до пяти минут. Каждый день только один я принимал по 70–80 человек. Вы не ослышались. В городе не было отдельного психиатрического отделения для военных, так что количество экспертиз, направленных от военных, за несколько дней перевалило за сотню. Психиатров в больнице было шестеро, и все были примерно в одинаковых условиях. В региональную больницу города Ван стекались пациенты со всей области. Большинство из тех, кто попадал к нам, обращались с жалобами на боли в спине, мышцах и суставах, а также на подавленное и тревожное настроение. За три-пять минут мы успевали только назначить прием антидепрессантов, скорректировать дозу, добавить новое лекарство или принять решение о смене препарата.

В первые дни я уходил из больницы одним из последних. Меня тормозил недостаток опыта и чувство неполноценности. За спиной уже не было преподавателя, который мог проконсультировать или дать совет в любой момент. Со временем я стал увереннее в себе и научился более точно распределять время.

После адаптации число пациентов еще больше увеличилось, потому что мой стиль общения с пациентами передавался из уст в уста, и каждый довольный пациент на следующий день приводил кого-нибудь из родственников. Начало этой цепочке положила моя самая первая пациентка, пришедшая в день моего вступления в должность. Это была женщина тридцати пяти лет, не умевшая выражать гнев, сдерживавшая эмоции и потому страдавшая от психосоматических болей (в основе которых лежали психологические факторы). Замужем, двое детей. В течение многих лет она не могла избавиться от болей в шее, спине и суставах, поскольку источник проблемы не ограничивался только воспалительным процессом. Тело вело себя так, потому что пациентка не осознавала своего эмоционального состояния. Оно реализовывало эмоции, которым женщина не давала выхода, в виде боли. Она приехала с мужем, потому что единственное место, где он мог ее сопровождать, – это больница, и единственная ситуация, на которую он обратил внимание, – болезнь. Только так женщина могла выразить желание быть признанной и потребность в эмоциональной близости. Она не научилась распознавать свои эмоциональные потребности и выражать их словами, потому что мужчина, с которым ей довелось жить, и сам никогда не произносил ничего подобного.

Я принял пациентку и попросил ее супруга подождать. Она не совсем четко говорила по-турецки, но мы справились[5]. Во многом общение зависит от цели и настроя. Она была готова объяснять, а я – понимать. Благодаря медикаментозному лечению и психотерапии пациентка вскоре стала поправляться.

Однако главная причина, положившая начало выздоровлению, заключалась в том, что появился человек, который пытался ее понять, признавал ее существование. Кто-то выслушал ее, увидел, отреагировал на ее слова и попытался улучшить ее самочувствие, – вот основные факторы, благодаря которым ей стало лучше. Почти восемьдесят процентов моих пациентов в Ване составляли женщины, и большинство из них приходили с похожими жалобами.

Для исцеления человеку необходима близость. Мы пытаемся создать это чувство всю жизнь, выстроить связь, которую мы помним с раннего детства, – с матерью или человеком, который заботится о нас. Очень важно устанавливать такую связь в отношениях с пациентами. Одной из областей, в которой я чувствовал себя успешным во время работы в Ване, было создание этой связи. За три-пять минут, отведенных на прием, сделать это было практически невозможно, но у меня получалось. Сначала пришлось преодолеть языковой барьер. Мне помогал секретарь. Позже пятнадцать-двадцать слов, которые я выучил по-курдски, в сочетании с моим стремлением понять собеседника помогли более эффективно общаться с пациентами. Когда они понимали, что я желаю их выздоровления и буду поддерживать их до конца, начинался процесс исцеления.

Два месяца спустя после переезда в Ван я все еще жил в доме Озгюра. Пора было перестать злоупотреблять его гостеприимством и обзавестись собственным жильем. В незнакомом городе, который я пока только открывал для себя, часть меня не хотела уезжать из уже изученного дома, с которым я был связан прошлым, и даже мысль об этом вызывала мышечную боль в спине. Когда я поступил в начальную школу, то чувствовал себя незащищенным ребенком, который не хотел покидать безопасное пространство возле матери, и мысль о том, чтобы попасть в незнакомую, небезопасную среду школы, вызывала боль в животе. Даже будучи очень успешным врачом, инженером или бизнесменом, человек не перестает бояться одиночества, несчастья или неадекватности. Возможно, в этом бессознательном процессе и кроются недостатки, которые я обнаруживал в и без того небольшом количестве домов, сдаваемых в аренду. Один был многоэтажным, и я засомневался, является ли он сейсмоустойчивым, другой – слишком маленьким, третий стоял очень близко к месту периодических волнений[6], и я опасался, что жить в нем рискованно. Наверное, никто не мог этого знать, но мое чрезмерное стремление все контролировать подпитывало тревожность.

Незнакомый город, новые люди, больница, где я не чувствовал себя в безопасности, дороги… Я снова заново родился. Земля могла содрогнуться, в городе – разверзнуться хаос, я мог пострадать от того, что не мог предсказать. Мозг постоянно сочинял сценарии и разыгрывал меня. Я нашел четвертый вариант съемного жилья в Ване. Семиэтажное здание в центре города, на краю одной из самых оживленных улиц, населенной в основном преподавателями и студентами. Дом показался мне теплым и безопасным даже до того, как я его увидел. Конечно, тогда мне было никак не догадаться, что его колонны были подпилены, чтобы расширить вход, и что это здание рухнет одним из первых во время сильного Ванского землетрясения сорок пять дней спустя.

Тогда я отказался от идеи снять дом, потому что домоправительница заставила нас ждать целый час, и к моему обычному тревожному состоянию добавилось чувство неуверенности. Я рад, что сдался, ведь иначе моя жена, ребенок и я могли бы оказаться на четвертом этаже здания, где в результате землетрясения погибли около тридцати человек.

Наконец я нашел дом, «твердо стоящий на ногах», и поселился в нем с семьей. Слухов о землетрясениях в Ване не было, но я все равно изучил все – от расположения дома до уровня его безопасности, от соседей до состояния грунта, даже качество бетона. Поиск жилья значительно задержали моя склонность все контролировать, осторожность и чрезмерное внимание к деталям. Кроме того, вероятно, мне жаль было расставаться с чувством защищенности, которое я испытывал в компании Озгюра, или страх взять на себя ответственность за жену и ребенка, которые переехали бы ко мне в этот город, где я не чувствовал себя своим и где я время от времени испытывал сильный страх. Возможно, это был отголосок страха, передававшегося из поколения в поколение от моих предков, в генах которых сохранилась память о землетрясениях, которые они пережили давным-давно.

Единственное объяснение, которое я дал тогда своим друзьям, которые не понимали, зачем я ищу сейсмостойкий дом, и которое я считал логичным, было следующим: «Ван – сейсмоопасная зона, надо быть осторожным».

Болезнь прогрессирует, и я ищу помощи врачей

После того как я поселился в Ване, больше, чем одиночество, меня начало беспокоить обострение хронических заболеваний, сопровождавших меня в течение многих лет, которые время от времени значительно обострялись. Дискомфортные ощущения, начавшиеся еще в студенческие годы, существенно снижали качество жизни. Особенно в период экзаменов беспокойство о том, что я не смогу выступить достойно и так, «как от меня ожидают», серьезно обостряло мои кишечные расстройства и проявления аллергии. Не поймите превратно: еще до университета я всегда стремился быть лучшим. В конце концов, я был сыном отца, который сказал: «Почему не десять?» – когда я получил девятку на экзамене, но в детстве мне было не так сложно уживаться с этими особенностями.

На третьем курсе университета у меня в голове была прорва предположений о том, что может быть причиной моих жалоб на вздутие и боль в правой нижней части живота и диарею, которые становились все более интенсивными и тяжелыми. Как вы понимаете, все эти жалобы могут существенно повлиять на социальную и трудовую жизнь человека. Неприятно наступать на ноги всему ряду, пытаясь выбраться в туалет посередине чудесной пьесы, которую смотришь с любимым человеком. Не говоря уже о том, что посреди урока в школе я морщился и страдал от боли в животе.

Может ли быть так, что за моими болями и проблемами с кишечником, которые усилились за последние пять-шесть месяцев, стоит серьезное заболевание? Самой негативной и самой тревожной ситуацией было подозрение на рак. Мое состояние также могло быть предвестником таких заболеваний, как язвенный колит и болезнь Крона. Только через несколько месяцев после того, как я решил, что пора обратиться к врачу, я смог действительно это сделать. В голове возникали ужасные сценарии, с которыми я боялся столкнуться. Даже будучи врачом, я боялся возможного диагноза и хотел по возможности избежать его. Не знаю, говорил ли я вам, но мы, врачи, тоже люди.

Я набрался смелости и выбрал самого близкого, самого отзывчивого из своих учителей. Даже если случалось что-то плохое, он по-доброму говорил мне об этом и помогал найти выход, не оставляя меня одного. Этим преподавателем стал доцент кафедры внутренних болезней, знающий, заботливый и очень продвинутый и современный врач. Я подробно рассказал о своих жалобах, упомянул, что они начались в период, когда я поступил в университет и жил в общежитии, то есть когда изменились обстановка, питание, режим сна. Я описал свои жалобы на одновременные интенсивные выделения из носа и носоглотки, чихание, заложенность носа, от которой я просыпался по ночам, и жалобы, связанные с аллергией. Упомянул, что по утрам просыпаюсь вялым и уставшим, что не могу остановить прокручивание в голове сценариев плохих ситуаций, словом, что уровень тревожности значительно вырос по сравнению с тем, что было раньше.

Он выслушал меня, осмотрел, назначил анализы крови. В результате проведенных обследований он сказал мне, что моя болезнь несерьезная, что это может быть синдром раздраженного кишечника, другими словами, СРК и что психологические причины могут играть определенную роль. Он не забыл добавить, что по другим своим жалобам я могу получить поддержку у оториноларинголога и психиатра. Название болезни было чуждо моему слуху и разуму, поэтому я не получил удовлетворительного ответа на вопросы: «Как возникло заболевание, что произошло, какие факторы лежат в его основе, на что следует обратить внимание?» Взаимосвязь с психологией никогда не имела для меня смысла: разве ж психологическое состояние может так интенсивно влиять на организм в физическом плане?! Я должен был принимать лекарства, и если жалобы сохранятся, то желудок и кишечник должны были быть обследованы изнутри с помощью прибора с камерой, т. е. эндоскопии.

Конечно, низкий риск опухолей, рака и других серьезных заболеваний давал мне некоторое облегчение, но лекарства, которые я носил с собой и которые очень осторожно использовал, практически не помогали. Три препарата, назначенные мне почти двадцать лет назад для снижения кислотности желудка, регуляции работы кишечника и борьбы со стрессом, занимают ведущее место в протоколах лечения этого заболевания и сегодня. Конечно, я последовал рекомендациям своего учителя и пошел к оториноларингологу. Он очень заинтересовался и внимательно меня осмотрел.

Он пришел к выводу, что мое заболевание носит аллергический характер, и назначил антигистаминные препараты и назальный спрей, содержащий стероидные гормоны, который я мог использовать время от времени для устранения заложенности носа. Эти лекарства были эффективны, и я получал от них пользу, но они действовали только тогда, когда я их использовал. Если я забывал или пытался отложить прием лекарств, то через очень короткое время все симптомы возвращались. Если я забывал принять лекарство, мне было трудно даже дышать, а ведь это самая базовая человеческая потребность. Вспомните, как вам было некомфортно, когда вы простужались и у вас был заложен нос, как вы теряли вкус к еде из-за этого. А теперь представьте, что вы испытываете это постоянно. Дыхание, а особенно правильное дыхание, напрямую влияет на качество жизни. Не волнуйтесь, я не буду портить вам настроение, рассказывая о проблемах с кишечником, которые возникали у меня, когда я забывал или задерживал прием лекарств. Одним словом, без этих лекарств качество моей жизни значительно снижалось. Чтобы держать их все время при себе, я даже приобрел специальную сумку, в которой их постоянно носил. И ужасно переживал. Ну как же, врач – и не расстается с сумкой, набитой лекарствами!

Сильные приступы тревоги, проблемы с кишечником и аллергия оказывали серьезное негативное влияние на мою жизнь. В какой-то момент вместе с врачами мы пришли к выводу, что «окончательного выздоровления при таких заболеваниях ожидать не стоит и что мне надо научиться с ними жить». Мои профессора, которые, руководствуясь благими намерениями, после изучения тысяч научных трудов и круглосуточной работы освоили современные медицинские методы и научились применять их с большим мастерством, были фактически беспомощны в моем случае. Я перестал стесняться своих лекарственных запасов, и препараты для лечения пищеварительной системы и аллергических заболеваний стали моими близкими друзьями.

Как я обнаружил связь

Связаны ли все мои жалобы между собой? Работали ли отдельные системы организма независимо друг от друга подобно нам, врачам, которые специализируются в отдельных областях? Может быть, существует какая-то деталь, на которую я должен обратить внимание в своем рационе, список продуктов, которых я должен избегать, программа питания, которая принесла бы определенную пользу, если бы я следовал ей? Неужели тот факт, что в период моего студенчества в медицинском институте практически все продукты питания мы получали в одном из сетевых супермаркетов, предлагающих «дешевые и надежные» товары, тоже не имеет никакого значения? Теперь вы можете сказать: неужели только вы плохо питались в университете? Конечно, рацион, основанный на макаронах и хлебе, – классика общежитий, но я питался куда хуже. Прежде всего, моим мастхэв[7] стали шоколадные конфеты из дешевых, некачественных ингредиентов и кукурузного сиропа. Я начинал день с картошки, жаренной на подсолнечном масле, и продолжал на нездоровой пище. Непременной частью моего ужина были батончики или тосты.

Мой организм выдерживал этот цикл в течение двух лет. К концу второго года жалобы на вздутие и боли в животе, нерегулярную дефекацию достигли своего пика. Сейчас мне кажется странным, что никто из врачей, к которым я обращался в то время, не задавал вопросов о моем рационе. Перед вами сидит пациент с жалобами на желудок и кишечник, а вы даже не интересуетесь его питанием. Удивительный подход! Существовали ли какие-то витамины, минералы или травяные сборы, или биохимические препараты, которые могли бы помочь моему организму снова заработать гармонично? Эти вопросы крутились в моей голове годами, но каждый раз я приходил к выводу, что не может быть такого, что столько врачей, достигших высшего уровня в своей работе, не знали о таких препаратах и что, если бы знали, они не стали бы скрывать от меня эту информацию. В какой-то момент я понял, что не только питание, но и напряженные жизненные ситуации влияют на мое психическое состояние и значительно мобилизуют организм.

Усиление симптомов после приезда в Ван и за время плавания в незнакомых водах еще раз обнаружило эту связь. Когда я поступил в университет, отъезд из безопасной, защищенной домашней обстановки, где у меня было мало обязанностей и любимые заботливые мама и сестра, начало жизни в студенческом общежитии в незнакомом городе за много километров от дома сделали мои болячки, до этого практически незаметные, очень ярко выраженными. Заболевания, долгое время протекавшие в управляемой умеренной степени тяжести, вновь дали о себе знать в Ване в условиях новой неопределенности. Мышечные боли, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, повышенная утомляемость по утрам и легкие боли в суставах стали моими новыми гостями.

Меня назначили психиатром в Ване, я считался одним из самых компетентных специалистов и должен был ставить диагнозы, назначать лекарства в соответствии с этими диагнозами и лечить людей от проблем. Я решил подавить собственные симптомы, не добираясь до их источника, хотя, выслушивая пациентов, старался сделать прямо противоположное: понять причины их проблем. В прошлом их не замечали, не слышали, не понимали, возможно, игнорировали, и я стремился понять их и надеялся, что, глядя, как день ото дня улучшается их самочувствие и утихает боль, возможно, я тоже исцелюсь.

[5] Вероятно, пациентка автора принадлежит к курдам, индоевропейскому народу, проживающему в восточной части Турции, а также разных регионах Ирана, Ирака и Сирии, который в Ванской области составляет бо́льшую часть населения. – Прим. пер.

[6] Вероятно, речь идет о проявлениях турецко-курдского конфликта. – Прим. науч. ред.

[7] Обязательный пункт в каком-либо списке. От англ. must have – должен иметь. – Прим. науч. ред.