Частная патология.: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Патологическому процессу подвержены мышцы и связки голе­ностопного сустава. Отмечаются недоразвитие и укорочение внут­ренней и задней групп связок и сухожилий сгибателей стопы. Ахил­лово сухожилие утолщено и смещено к внутреннему краю пяточ­ного бугра. Задняя большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально; наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кна­ружи и вперед. Изменено положение ладьевидной, кубовидной и других костей.

Клиническая картина. Характеризуется: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус или конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); асимметрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц кожной температуры и электровозбудимости на больной ноге; ротацией голени на уровне нижней трети; ограничением под­вижности в голеностопном суставе; укорочением стопы. В период начала ходьбы образуются «натоптыши» на наружном крае сто­пы; развиваются атрофия мышц голени (особенно икроножной), вальгусная деформация и рекурвация (переразгибание коленей кзади) коленных суставов. При ходьбе одна стопа переносится через другую; отмечается походка по типу «ходульной». При дву­сторонней косолапости развивается вторичный поясничный лор­доз.

Лечение. Начинается сразу же после выписки ребенка из ро­дильного дома. Различают консервативное и оперативное лече­ние. При консервативном лечении легкой формы врожденной ко­солапости ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов 3–4 раза в день проводится пассивная корригирующая гимнас­тика (по 3–5 мин). При тяжелой форме, начиная с 1–2-месяч­ного возраста, применяются этапные гипсовые повязки, кото­рые меняют через 7 дней, в течение 4–5 мес. Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12–15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3–4 мес) приме­няются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съем­ной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и уп­ражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения поло­жение стопы фиксируют гипсовой лонгетой. Эффективность кор­рекции повышается при использовании теплых ванн для ног с температурой воды — 36–37 °С, которые полезно применять дома, после сна.

При значительных дефектах голеностопного сустава применя­ется оперативное лечение, которое осуществляется с 3-летнего воз­раста. В этом случае производят операцию на сухожильно-связоч­ном аппарате по Т. С. Зацепину. При тяжелой типичной костной форме косолапости, по мере взросления ребенка и ходьбы с варусной постановкой стоп, развивается скручивание внутрь костей голени на границе средней и нижней третей. В этих случаях произ­водят операцию на костях стопы — в возрасте от 12 лет и старше (Н. В. Корнилов).

Основные средства ЛФК, используемые при врожденной ко­солапости, — лечение положением, физические упражнения и массаж. Хороший эффект достигается при выполнении физичес­ких упражнений после тепловых процедур — парафиновых апп­ликаций.

Врожденная мышечная кривошея

По частоте распространения врождсшии мышечная крииошея занимает 2–3-е место после врожденного иыииха бедра и врож­денной косолапости и составляет 5–14% заболеваний опорно-двигательного аппарата. Встречается преимуикч гвенно у девочек Чаще бывает правосторонней; двусторонняя крииошея встречает ся реже.

Этиология и патогенез. Врожденная мышечная крииошея — это порок развития (или недоразвития) одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц (ГКСМ). Реже это результат дистрофических изменений мышцы при обвитии пуповиной, травмы ГКСМ в пе­ринатальном периоде, аномального развития шейного отдела по­звоночника (врожденная костная кривошея). Врожденная костная кривошея связана с дефектом развития шейных позвонков — из­менением их формы (трапециевидные, клиновидные), увеличе­нием количества позвонков, их сращением. Врожденный порок развития ГКСМ и ее повреждение во время родов (при ягодич­ном предлежании или наложении щипцов при извлечении пло­да) вызывает образование гематомы с последующим рубцевани­ем и укорочением мышцы. По утверждению Н. В. Корнилова, «сте­пень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мы­шечной ткани соединительной». Изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а в ряде случаев — и трапециевидной, играют основную роль в патогенезе врожденной мышечной кривошеи.

Клиническая картина. Зависит от патогенеза, возраста ребенка к моменту постановки диагноза, длительности развития заболе­вания и характера лечения. В период новорожденное™ отмечают­ся утолщение, уплотнение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней, средней и нижней трети. В грудном возрасте мышца выглядит как соединительнотканный тяж и от­стает в росте. Голова ребенка наклонена в сторону пораженной мышцы, лицо повернуто в здоровую сторону с одновременным отклонением назад. Ограничен поворот головы в больную сторону. При выраженной кривошее надплечье и лопатка на стороне пора­жения выше из-за укорочения трапециевидной и передней зубча­той мышц. Затылок со здоровой стороны нередко скошен, а голо­ва со стороны поражения уплощена и широка. Отмечается асим­метрия лица: различия в форме, положении и величине ушных раковин; опущение глаз и бровей на стороне поражения. На рент­генограмме выявляется только асимметрия лицевого черепа. Для средней и тяжелой форм врожденной мышечной кривошеи ха­рактерно отставание в психомоторном развитии. По мере роста ребенка отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирова­ние патологического кифоза. При декомпенсированных стадиях развивается сколиотическая болезнь в шейном и/или верхнегруд­ном отделе позвоночника. В 3–6 лет деформация становится осо­бенно выраженной.

Двусторонняя мышечная кривошея характеризуется наклоном головы назад, приближением затылка к остистым отросткам. Лицо обращено вверх. Резко ограничены повороты головы. В верхнем отделе грудной клетки выражен кифоз; компенсаторно увеличен поясничный лордоз.

Лечение. Может быть консервативное и оперативное. Консерва­тивное лечение начинается со 2–3-й недели жизни ребенка и вклю­чает массаж, лечебную гимнастику (пассивные упражнения на растягивание мышц), лечение положением, физиотерапию.

Со 2-й недели применяют соллюкс на пораженную область (ежедневно по 5 мин); курс — 10–15 процедур. С 6–8-й недели применяют электрофорез 2 % раствора йодида калия. При этом активный электрод (катод) располагают в области пораженной мышцы, а другой (анод) — в межлопаточной области или в области плеча. Продолжительность процедуры — по 10–15 мин ежеднев­но; курс —15–20 процедур. Применяют также парафиновые (озокеритовые) аппликации (температура 42–44 °С) на область пораженной мышцы продолжительностью 20–30 мин; курс — 15–20 процедур.

При нерезко выраженной врожденной мышечной кривошее консервативное лечение приводит к полному выздоровлению ре­бенка на 1–2-м году жизни. При легкой форме врожденной мы­шечной кривошеи рекомендуется использовать ортопедические аппараты, разработанные В. Б. Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения. Тяжелая форма мышечной кривошеи требует консервативного ле­чения до 3-летнего возраста — до полного устранения симптомов уплотнения, утолщения и укорочения ГКСМ.

Значительное недоразвитие ГКСМ требует оперативного вме­шательства, которое проводится в возрасте 3–4 лет при нараста­ющей асимметрии лица и черепа. После соответствующего рассе­чения мышц и наложения швов накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается 5–6 нед. Далее, до 6 мес, ребенок носит голово-держатель из пластмассы или другой конструкции.

В соответствии с этапами оперативного лечения выделяют пред-и послеоперационный периоды восстановления. В послеопераци­онном периоде проводят массаж совместно с физиотерапевти­ческими процедурами (желательно, ежедневно).

В комплексном лечении детей с врожденной мышечной криво­шеей первостепенное место занимают средства ЛФК: лечение положением, массаж, физические упражнения, гидрокинедотерапия.

Пупочная грыжа

При пупочной грыже ослаблен мышечный тонус передней брюшной стенки; характерно неполное замыкание пупочного кольца вследствие внутриутробной аномалии развития брюшной стенки или задержки закрытия пупочного кольца после отпаде­ния пуповины и запустевания сосудов. Из пупочного кольца (над пупком) выходят подвижные внутренние органы — сальник, петли тонкой кишки. Соматически ослабленные дети со слабо-выраженным подкожным жировым слоем, гипотоничной мышечной системой и пониженной резистентностью к воздействию вне­шних факторов в наибольшей степени подвержены пупочной грыже. Пупочная грыжа легко вправляется в брюшную полость в состоянии покоя. Ущемление пупочной грыжи у детей наблюда­ется редко.

Клиническая картина. Отмечается выпячивание кожи из пупоч­ного кольца; нередко наблюдается также расхождение прямых мышц живота. При легком надавливании на участок выпячивания ощущается «бульканье». Формы пупочной грыжи — округлая, про­долговатая. При постоянных занятиях ЛГ и массажем грыжа про­ходит бесследно. Предрасполагающими факторами развития пупоч­ной грыжи являются: запоры, кашель, повышение внутрибрюшного давления.

Лечение. Может быть консервативное и оперативное. Комплек­сное консервативное лечение включает основные средства ЛФК: лечение положением, общий массаж и физические упражнения, а также фиксацию грыжи тейповым лейкопластырем или наложе­ние повязки из эластичных бинтов. На фоне такого лечения обыч­но в 3–5-летнем возрасте пупочное кольцо уменьшается в разме­рах и самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, при­меняют оперативное лечение.

Контрольные вопросы и задания

1. Каковы распространенность и этиопатогенез врожденного вывиха бедра?

2. Назовите наиболее характерные клинические признаки ВВБ.

3. Какие методы и средства консервативного лечения применяются при этом заболевании?

4. Каковы распространенность и этиопатогенез врожденной мышеч­ной кривошеи?

5. Расскажите о клинических признаках и методах лечения ВМК.

6. Каковы распространенность и этиопатогенез врожденной косола­пости?

7. Назовите наиболее характерные клинические признаки ВК.

8. Охарактеризуете этапы консервативного лечения ВК.

9. Расскажите о пупочной грыже и ее лечении.