Читать книгу «Дофамінове покоління. Де межа між болем і задоволенням» онлайн.
Іноді пацієнти запитують, чи можна вживати один наркотик замість іншого: нікотин замість марихуани, відеоігри замість порнографії. У довгостроковому періоді подібна стратегія нечасто буває ефективною. Будь-яка велика винагорода, здатна подолати гремлінів і схилити шальки терезів у бік задоволення, сама може спричинити залежність, що призведе до заміни однієї залежності іншою (тобто утвориться перехресна залежність). Будь-яка невелика винагорода не відчувається як власне винагорода, тому вдаючись до винагород, що стимулюють вироблення великої кількості дофаміну, ми втрачаємо здатність знаходити радість у звичайних задоволеннях.
Частина пацієнтів (приблизно 20 %) не почувається краще після дофамінового голодування. Це також важливі дані, котрі свідчать про те, що наркотик не був головним чинником відповідного психіатричного симптому, а також що у пацієнта може бути базовий психічний розлад, який потребує окремого лікування. Навіть у тих випадках, коли дофамінове голодування має свої переваги, супутній психічний розлад потрібно лікувати одночасно з ним. Спроби впоратися із залежністю, не займаючись іншими психічними розладами, зазвичай призводять до негативних наслідків в обох випадках.
Делайла згодилася на місяць відмови від куріння канабісу. Коли вона повернулася, її шкіра сяяла, плечі більше не були згорблені, а похмурий вигляд поступився місцем променистій посмішці. Дівчина зайшла у кабінет і сіла в крісло.
– Що ж, я це зробила! І ви мабуть не повірите, док, але моя тривожність зникла. Зникла!
– Розкажи мені, що трапилося.
– Перших декілька днів мені було погано. Я почувалася пригніченою. На другий день я почала блювати. Неймовірно! Я ж ніколи не блюю. Мене справді нудило. Тоді я й зрозуміла, що у мене синдром відміни, і це спонукало мене продовжувати утримуватися.
– Тож як ти почуваєшся зараз?
– Круто. Значно краще. Нічого собі! Менше тривоги. Це точно. Слово «тривога» навіть не спадає мені на думку. А раніше воно визначало мій день. Ясна голова. Мені не потрібно перейматися тим, що батьки відчують запах і будуть злитися. Я більше не хвилююся у школі. Параноя та підозрілість – усе це просто зникло. Я докладала чимало зусиль для того, щоб підготувати черговий кайф, поспішала все зробити, знаходила для цього час. Це таке полегшення, що більше не потрібно цього робити! Я заощаджую кошти. Я відкрила для себе речі, від яких отримую більше насолоди тверезою, як-от родинні події.
Лікарко, скажу вам правду: я не вважала травку проблемою. Я справді не розуміла цього. Але тепер, кинувши курити, я усвідомила, що паління спричиняло тривожність замість того, щоб лікувати її. Я курила канабіс протягом п’яти років, не розуміючи, що зі мною діється. Чесно, я просто шокована.
Більшість людей не здатні усвідомити всі наслідки вживання наркотиків, поки не пройдуть певний період відмови від них. Нейробіолог Деніел Фрідман, який вивчає методи пошуку корму у червоних мурах-женців, якось зауважив: «Світ багатий сенсорними відчуттями, проте бідний причиново-наслідковими зв’язками». Інакше кажучи, ми знаємо, що у поточний момент пампушка добре смакує, однак ми меншою мірою усвідомлюємо те, що споживання однієї пампушки щоденно протягом місяця додає понад два кілограми ваги.
Що відбувається після голодування? Постійне утримання на противагу помірності.
Коли сеанс із Делайлою наближався до завершення, я запитала її про плани на наступний місяць.
– То що ти думаєш? – сказала я. – Хочеш і далі утримуватися від куріння протягом наступного місяця чи бажаєш повернутися до вживання канабісу?
– Хочу бути тверезою, – сказала Делайла. – Зараз я є кращою версією себе.
Я насолоджувалася цим моментом.
– Утім, – сказала дівчина, – травка досі мені дуже подобається. Мені не вистачає того творчого відчуття, яке вона мені дає, а також можливості втекти від реальності. Я не хочу припиняти. Я хотіла б знову вживати марихуану, але не так, як робила це раніше.
Переважна кількість моїх пацієнтів, котрим вдається утримуватися від вживання наркотиків протягом місяця і відчути переваги тверезості, усе ж таки хочуть знову вживати наркотик, коли випробування закінчується. Вони майже завжди прагнуть вживати наркотики якимось іншим способом, ніж у минулому. Найважливіше завдання для них – обмежити вживання.
У галузі наркології постійно точаться суперечки щодо того, чи можуть люди, які зловживали наркотиками, повернутися до помірного вживання без ризиків. Протягом десятиліть групи анонімних алкоголіків суворо дотримувалися принципу: відмова – єдиний вихід для людей з надмірним, компульсивним надспоживанням. Однак нові факти свідчать про те, що деякі люди, котрі відповідали критеріям залежності (особливо люди з важкою формою залежності, кількість яких, за епідеміологічними даними, зростає), можуть повертатися до контрольованого вживання улюбленого наркотику навіть без лікування. Таке явище називають природним одужанням.[58] Якщо ж метою є помірне вживання, то більшість фахівців погоджується з тим, що період утримання підвищує ймовірність успіху: перейти від вживання великої кількості наркотиків до вживання меншої важче, ніж від повної відмови до вживання меншої кількості наркотику. Деякі пацієнти здатні помірно вживати наркотики протягом певного періоду, а у багатьох випадках віддають перевагу повній відмові від них, оскільки вважають помірне вживання виснажливим навіть у разі успіху.
Нейробіологи С. Г. Ахмед і Джордж Коб продемонстрували, що щури, які можуть отримувати доступ до кокаїну протягом однієї години на добу, натискаючи для цього кнопку, продовжують вживати сталу кількість кокаїну протягом багатьох днів поспіль.[59] Інакше кажучи, ці щури не починають тиснути кнопку частіше кожного наступного дня. Утім, якщо тим самим щурам надати доступ до кокаїну протягом шести годин на добу, вони поступово збільшують натискання на кнопку – до стану фізичного виснаження і аж до смерті. Підвищене самовведення наркотиків за умови розширеного доступу (протягом шести годин) спостерігалося також у випадку з метамфетаміном,[60] нікотином,[61] героїном [62] й алкоголем.[63] Тобто дослідження вказують на те, що кількість і тривалість вживання наркотиків мають значення. Окрім того, що більше наркотиків ми вживаємо й що довше це робимо, то більша ймовірність переходу до неконтрольованого вживання. Заразом дослідження Ахмеда й Коба свідчать про те, що досягти помірного вживання наркотиків можливо, навіть важких.
З іншого боку, деяким людям помірність не приносить користі й може мати зворотний ефект, сприяючи різкому збільшенню кількості вжитих наркотиків після періоду утримання. Таке явище інколи називають ефектом порушення відмови.[64] Щури, які мають генетичну схильність до залежності, через 2–4 тижні утримання від алкоголю знову вживають його у великій кількості відразу ж після того, як отримують доступ, і відтоді продовжують зловживати алкоголем, ніби ніколи й не утримувалися від нього.[65] Аналогічне явище спостерігали у щурів, яким давали висококалорійну їжу, після чого ті потрапляли в залежність від неї. Цей ефект слабший у щурів і мишей з меншою генетичною схильністю до компульсивного надспоживання. Дослідження над тваринами не дають відповіді на питання про причину такої поведінки. Вживання наркотиків у великій кількості після утримання це виняткова ознака наркотиків із високим вмістом калорій (типу їжі та алкоголю)? Може, воно не характерне для некалорійних наркотиків (наприклад, для кокаїну)? Чи, може, найголовніший чинник – це самі щури з генетичною схильністю до залежності.
Питання про те, як досягти помірності, набуває дедалі більшого значення, оскільки наркотики на зразок смартфонів (без яких ми, відверто кажучи, не можемо жити) стали невід’ємною частиною нашого життя.
Дофамінове голодування відновлює гомеостаз і здатність відчувати задоволення у різних проявах.
Коли я позбулася звички читати любовні романи, протягом перших декількох тижнів мене охоплював екзистенційний жах. Вечорами (коли я зазвичай вхопилася б за книжку чи скористалася іншим способом відволіктися), я лежала на канапі, склавши руки на животі, й намагалась розслабитися, але натомість відчувала повну безвихідь. Мене вразило те, що подібні, на перший погляд незначні, зміни у повсякденному житті викликають настільки сильну тривогу. Минали дні, я продовжувала дотримуватися цієї практики і згодом відчула, що психічні обмеження послаблюються, розкриваючи мою свідомість. Я почала розуміти, що мені уже не потрібно постійно відволікати себе від сьогодення, що я здатна жити у ньому й миритися з ним, а можливо, й спроможна отримати від нього дещо більше.
5. Простір, час і значення
Восени 2017 року, після року утримання від компульсивної статевої поведінки, у Джейкоба стався рецидив. Йому було тоді 65 років.
Тригером стала подорож до Східної Європи задля зустрічі з родиною, що ускладнювалась суперечками з колишньою дружиною й дітьми від першого шлюбу. Гроші… хто скільки отримає – стара пісня. Через два тижні подорожі брат і діти Джейкоба розгнівалися через те, що він не дав їм грошей, яких вони просили. Дружина розлютилася за те, що він узагалі розглядав можливість дати їм грошей. Джейкоб боявся когось розчарувати, тому ризикував розчарувати всіх.
Він написав мені з-за кордону, що з усіх сил намагається втриматися. У нього ще не сталося рецидиву, але він уже був близький до цього. Я дала Джейкобові кілька порад по телефону й сказала, щоб він прийшов до мене відразу ж після повернення додому. Джейкоб прийшов до мого кабінету через тиждень після повернення, але було вже надто пізно.
– У мене знову виник потяг завдяки телевізору в номері готелю, – сказав він мені. – Я хотів подивитися відкритий чемпіонат США з тенісу. Лежав, перемикаючи канали, почуваючись пригніченим і розмірковуючи про свою родину, про дружину і про те, як усі розлютилися на мене. А потім побачив по телевізору оголену жінку. Поки я не почав дивитися телевізор, усе було досить добре. У мене не було непереборного бажання. Найбільшою помилкою виявилось те, що коли я увімкнув телевізор і почав думати про старі звички, сили зупинити ці думки вже не було.
[58] Mark B. Sobell and Linda C. Sobell, «Controlled Drinking after 25 Years: How Important Was the Great Debate?», Addiction 90, no. 9 (1995): 1149–53. Linda C. Sobell, John A. Cunningham, and Mark B. Sobell, «Recovery from Alcohol Problems with and without Treatment: Prevalence in Two Population Surveys», American Journal of Public Health 86, no. 7 (1996): 966–72.
[59] Serge H. Ahmed and George F. Koob, «Transition from Moderate to Excessive Drug Intake: Change in Hedonic Set Point», Science 282, no. 5387 (1998): 298–300, https://doi.org/10.1126/science.282.5387.298
[60] Jason L. Rogers, Silvia De Santis, and Ronald E. See, «Extended Methamphetamine Self-Administration Enhances Reinstatement of Drug Seeking and Impairs Novel Object Recognition in Rats», Psychopharmacology 199, no. 4 (2008): 615–24, https://doi.org/10.1007/s00213-008-1187-7
[61] Laura E. O’Dell, Scott A. Chen, Ron T. Smith, Sheila E. Specio, Robert L. Balster, Neil E. Paterson, Athina Markou, et al., «Extended Access to Nicotine Self-Administration Leads to Dependence: Circadian Measures, Withdrawal Measures, and Extinction Behavior in Rats», Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 320, no. 1 (2007): 180–93, https://doi.org/10.1124/jpet.106.105270
[62] Scott A. Chen, Laura E. O’Dell, Michael E. Hoefer, Thomas N. Greenwell, Eric P. Zorrilla, and George F. Koob, «Unlimited Access to Heroin Self-Administration: Independent Motivational Markers of Opiate Dependence», Neuropsychopharmacology 31, no. 12 (2006): 2692–707, https://doi.org/10.1038/sj.npp.1301008
[63] Marcia Spoelder, Peter Hesseling, Annemarie M. Baars, José G. Lozeman-van’t Klooster, Marthe D. Rotte, Louk J. M. J. Vanderschuren, and Heidi M. B. Lesscher, «Individual Variation in Alcohol Intake Predicts Reinforcement, Motivation, and Compulsive Alcohol Use in Rats», Alcoholism: Clinical and Experimental Research 39, no. 12 (2015): 2427–37, https://doi.org/10.1111/acer.12891
[64] Roelof Eikelboom and Randelle Hewitt, «Intermittent Access to a Sucrose Solution for Rats Causes Long-Term Increases in Consumption», Physiology and Behavior 165 (2016): 77–85, https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2016.07.002
[65] Valentina Vengeliene, Ainhoa Bilbao, and Rainer Spanagel, «The Alcohol Deprivation Effect Model for Studying Relapse Behavior: A Comparison between Rats and Mice», Alcohol 48, no. 3 (2014): 313–20, https://doi.org/10.1016/j.alcohol.2014.03.002