Читать книгу «Дофамінове покоління. Де межа між болем і задоволенням» онлайн.

Коли людина потребує більше речовини, щоб відчути задоволення, або отримує менше задоволення від певної дози, це називається толерантністю. Толерантність є важливим чинником розвитку залежності. Для мене друге прочитання «Сутінків» було приємним, але не настільки, як перше. Читаючи «Сутінки» вчетверте (так, я прочитала весь роман чотири рази), я отримала значно менше задоволення. Перечитування не можна було навіть порівняти з першим прочитанням. Окрім того, щоразу, коли я читала роман, у мене виникала дедалі глибша невдоволеність і сильніше бажання повернути те відчуття, яке було у мене під час першого прочитання. Ставши толерантною до «Сутінків», я змушена була шукати новіші, сильніші форми цього ж наркотику, аби спробувати повернути колишні відчуття.

У разі тривалого вживання великої кількості наркотиків рівновага між задоволенням і болем зрештою схиляється у бік болю. Заданий рівень гедонічних відчуттів (задоволення) змінюється; водночас здатність відчувати задоволення слабне, тоді як уразливість до болю посилюється. Це можна уявити собі так: на тому боці терезів, де розташований біль, гремліни немов розбивають табір, розклавши на додачу надувні матраци й переносні барбекю.

Я дізналася про вплив адиктивних речовин з високим рівнем дофаміну на шлях винагороди у головному мозку на початку 2000-х, коли почала приймати дедалі більше пацієнтів, котрі зверталися у клініку з метою лікування хронічного болю за допомогою тривалого приймання великих доз опіоїдів (як-от оксиконтин, вікодин, морфін, фентаніл). Однак їхній біль з часом лише посилювався. Під впливом опіоїдів мозок змінював рівновагу між задоволенням і болем у бік болю. Початковий біль цих пацієнтів ставав ще сильнішим; до того ж у них з’являвся новий біль у тих частинах тіла, які раніше не боліли. Крім того, коли ми намагалися поступово звільнити таких пацієнтів від опіоїдів, у них послаблювався біль. Подібне явище, що часто спостерігалось й перевірялось під час досліджень на тваринах, отримало назву «індукована опіоїдами гіперальгезія».[43] Альгезія (від грецького algesis) – це чутливість до болю. Більше того, коли цим пацієнтам поступово зменшували дозу опіоїдів, вони відчували полегшення болю.[44]

Нейробіологиня Нора Волкоу та її колеги продемонстрували, що тривале споживання великої кількості речовин, що стимулюють вироблення дофаміну, зрештою призводить до дефіциту дофаміну. Волкоу проаналізувала процес передачі дофаміну у мозку здорових учасників контрольної групи порівняно з людьми, залежними від різних наркотиків, за два тижні після того, як вони припинили вживати ці наркотики. Нейровізуалізація мозку вражає. На зображеннях мозку здорових членів контрольної групи ділянка мозку у формі квасолини, що відповідає за винагороду й мотивацію, світиться яскраво-червоним кольором, указуючи на високий рівень нейромедіаторної активності дофаміну. На зображеннях мозку людей із залежністю, які припинили вживати наркотики за декілька тижнів до того, та ж ділянка мозку у формі квасолини має темно-пурпуровий колір, що свідчить про незначну передачу дофаміну або про її відсутність.

Докторка Нора Волкоу та її колеги зробили висновок: «Зменшення кількості рецепторів дофаміну D2 у тих, хто зловживає наркотиками, у поєднанні зі скороченням вивільнення дофаміну призводить до зниження чутливості мереж винагороди на стимуляцію природними винагородами».[45] Коли це відбувається, більше нічого не приносить задоволення. Інакше кажучи, гравці команди «Дофамін» беруть свої м’ячі й рукавиці та йдуть додому.

Приблизно за два роки компульсивного поглинання любовних романів я зрештою дійшла до того, що вже не могла знайти книжку, котра б мені сподобалася. Я немовбито виснажила свій центр задоволення від читання романів, й жодна книжка не могла відновити його. Парадокс у тому, що гедонізм (прагнення до задоволення заради задоволення) призводить до ангедонії, тобто нездатності отримувати будь-яке задоволення. Читання завжди було моїм головним джерелом задоволення й втечі від реальності, тому це стало для мене потрясінням і горем.

Мої пацієнти із залежністю розповідають про те, що на певному етапі наркотик уже не діє. Вони перестають відчувати наркотичне збудження. Однак відмовившись від наркотику, вони стають нещасливими. Найпоширеніші симптоми синдрому відміни будь-якої речовини, що спричиняє залежність, – тривога, дратівливість, безсоння й дисфорія.

Саме зрушення рівноваги між задоволенням і болем у бік болю змушує людей знову братися за старе навіть після тривалого утримання. Коли наші терези схилені у бік болю, ми потребуємо свого наркотику, щоб почуватися нормально (відновити рівновагу). Нейробіолог Джордж Коб називає це явище рецидивом, обумовленим дисфорією.[46]

Але є й хороша новина. Якщо чекати досить довго, то наш мозок, як правило, повторно адаптується до відсутності наркотику й у нас відновлюється базовий гомеостаз – рівновага повертається. Після відновлення рівноваги ми знову можемо отримувати задоволення від повсякденних, простих винагород: ходити на прогулянки, милуватися сходом сонця, насолоджуватися вечерею у товаристві друзів.

Рівновага між задоволенням і болем залежить не лише від повторного вживання самого наркотику, а й від впливу пов’язаних з ним подразників. У спільноті анонімних алкоголіків для опису цього явища використовують такі слова: люди, місця й речі. У світі нейронауки це називають навчанням, що залежить від подразників; відоме також як класичне обумовлення за Павловим.

Іван Павлов, який отримав Нобелівську премію з фізіології та медицини у 1904 році, продемонстрував, що коли собакам показують шматок м’яса, у них починається рефлекторне слиновиділення. Якщо ж собакам давати м’ясо, увімкнувши дзвінок, вони виділяють слину й тоді, коли чують звук дзвінка, навіть якщо після цього не отримують м’яса. Тобто собаки навчилися пов’язувати шматок м’яса (природну винагороду) зі звуком дзвінка (умовним подразником).

Що відбувається у мозку? Завдяки введенню детекторного зонда у мозок щура нейробіологи мають змогу продемонструвати, що дофамін виробляється в мозку у відповідь на дію умовного подразника (наприклад, звукового сигналу, звуку метронома, світла) задовго до поглинання самої винагороди (скажімо, шматка м’яса). Сплеск дофаміну напередодні отримання винагороди у відповідь на дію подразника не настільки значний, як підвищення рівня дофаміну під дією винагороди. Однак цей початковий мінісплеск пояснює попереднє задоволення, яке ми відчуваємо, знаючи, що нас чекає щось приємне. Відразу ж після впливу подразника активність дофаміну в мозку знижується не просто до базового рівня (мозок має тонічний рівень активності дофаміну навіть за відсутності винагород), а нижче за базовий рівень. Саме цей тимчасовий стан мінімального дефіциту дофаміну спонукає нас прагнути винагороди.

Мій колега, шанований нейробіолог Роб Маленка, якось сказав мені: «Мірилом залежності лабораторної тварини є те, наскільки старанно вона готова працювати (натискати кнопку, шукати шлях у лабіринті, підніматись жолобом), щоб отримати свій наркотик». Як на мене, це стосується й людей. Не кажучи вже про те, що весь цикл очікування й прагнення винагороди може проходити за межами усвідомленого розуміння, що значно ускладнює подолання залежності.

Хоч би яким був рівень залежності, щойно ми отримуємо винагороду, у мозку відбувається великий сплеск дофаміну.

Утім, якщо винагорода, яку ми очікували, не з’являється, то рівень дофаміну знижується. Проте проблема ось у чому: дофамін не повертається до базового рівня, а опускається ще нижче.

Усі ми відчували розчарування, коли наші очікування не справджувалися. Очікувана винагорода, якої ми не отримали, набагато гірша, ніж винагорода, якої ми ніколи не очікували.

Як індуковане подразниками прагнення позначається на рівновазі між задоволенням і болем? В очікуванні майбутньої винагороди рівновага зміщується в бік задоволення (мінімальний сплеск дофаміну), а відразу після впливу подразника відбувається зміщення рівноваги в бік болю (мінімальний дефіцит дофаміну). Дефіцит дофаміну спричиняє прагнення й спонукає до пошуку наркотиків.

Протягом минулого десятиліття були досягнуті значні успіхи в розумінні біологічних причин патологічної схильності до азартних ігор, унаслідок чого ігрові розлади були віднесені в Діагностичному й статистичному посібнику з психічних розладів (5-те видання) до категорії адиктивних розладів. Результати досліджень указують на те, що вироблення дофаміну під час участі в азартних іграх, найімовірніше, пов’язане з непередбачуваністю отримання винагороди, а не з фінансовою (часто грошовою) винагородою. Цей висновок свідчить про те, що мотивація до участі в азартних іграх значною мірою ґрунтується на нездатності передбачити отримання винагороди, а не на фінансовій вигоді. Таким чином, відмінність між очікуванням винагороди (вироблення дофаміну до її появи) та реакцією на винагороду (вироблення дофаміну після або під час її отримання) впливає на розуміння дисфункції дофамінових нейронів у разі патологічної схильності до азартних ігор та інших видів залежності.

Мої пацієнти із залежністю від азартних ігор розповідали мені, що під час гри вони частково прагнуть програти.[47] Що більше вони програють, то сильніший у них потяг продовжувати гру й більше збудження від виграшу. Подібне явище називають гонитвою за програшем. Під час дослідження у 2010 році Джейкоб Ліннет і його колеги визначили рівень вироблення дофаміну в людей із залежністю від азартних ігор і здорових учасників контрольної групи в той момент, коли вони вигравали й програвали гроші. У разі виграшу між цими двома групами не було помітних відмінностей, проте коли піддослідні програвали гроші, порівняно з учасниками контрольної групи, патологічні гравці демонстрували значне підвищення рівня дофаміну. Кількість дофаміну у шляху винагороди була максимальною при майже однаковій імовірності програшу й виграшу (50 %), що відображало граничну невизначеність.

Мозок кодує довгострокові спогади про винагороду й пов’язані з нею сигнали, змінюючи форму й розмір нейронів, що виробляють дофамін. Зокрема, дендрити цих нейронів стають довшими, а їхня кількість збільшується.

Цей процес позначається терміном «пластичність, залежна від досвіду».[48] Крім того, такі зміни у мозку можуть тривати все життя й залишатися ще довгий час після того, як наркотик стає недоступним.

Дослідники вивчали вплив вживання кокаїну на щурів, протягом тижня щодня вводячи їм однакову дозу кокаїну й вимірюючи, скільки вони бігають після кожної ін’єкції. Щур, який отримав кокаїн, бігав по клітці замість того, щоб триматися на периферії, як це роблять нормальні щури. Кількість пробіжок вимірювалась за допомогою променів світла, що проходили крізь клітку. Що частіше щур перетинав промінь світла, то більше він пробігав.

Науковці з’ясували, що з кожним наступним днем отримання кокаїну щури переходили від жвавого бігу у перший день до шаленого бігу в останній день, що вказувало на кумулятивну сенсибілізацію до впливу кокаїну. Щойно дослідники припинили вводити кокаїн, щури перестали бігати. Через рік (приблизно стільки живуть щури) вчені знову зробили гризунам одноразову ін’єкцію кокаїну, після чого щури відразу почали бігати так, як в останній день початкового експерименту. Дослідивши мозок щурів, науковці виявили у їхніх шляхах винагороди спричинені кокаїном зміни, що відповідали стійкій сенсибілізації до кокаїну. Ці результати вказують на те, що наркотики на кшталт кокаїну здатні змінити мозок назавжди. Дослідники дійшли аналогічних висновків щодо інших адиктивних речовин – від алкоголю до опіоїдів та канабісу.

Люди, які намагаються подолати важку залежність, можуть повернутися до компульсивного споживання після одноразового впливу навіть через багато років утримання. Це може трапитися через стійку сенсибілізацію до відповідного наркотику.

[43] Yinghui Low, Collin F. Clarke, and Billy K. Huh, «Opioid-Induced Hyperalgesia: A Review of Epidemiology, Mechanisms and Management», Singapore Medical Journal 53, no. 5 (2012): 357–60.

[44] Joseph W. Frank, Travis I. Lovejoy, William C. Becker, Benjamin J. Morasco, Christopher J. Koenig, Lilian Hoffecker, Hannah R. Dischinger, et al., «Patient Outcomes in Dose Reduction or Discontinuation of Long-Term Opioid Therapy: A Systematic Review», Annals of Internal Medicine 167, no. 3 (2017): 181–91, https://doi.org/10.7326/M17-0598

[45] Nora D. Volkow, Joanna S. Fowler, and Gene-Jack Wang, «Role of Dopamine in Drug ­Reinforcement and Addiction in Humans: Results from Imaging Studies», Behavioural Pharmacology 13, no. 5 (2002): 355–66, https://doi.org/10.1097/00008877-200209000-00008

[46] George F. Koob, «Hedonic Homeostatic Dysregulation as a Driver of Drug-Seeking Behavior», Drug Discovery Today: Disease Models 5, no. 4 (2008): 207–15, https://doi.org/10.1016/j.ddmod.2009.04.002

[47] Jakob Linnet, Ericka Peterson, Doris J. Doudet, Albert Gjedde, and Arne Møller, «Dopamine Release in Ventral Striatum of Pathological Gamblers Losing Money», Acta Psychiatrica Scandinavica 122, no. 4 (2010): 326–33, https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2010.01591.x

[48] Terry E. Robinson and Bryan Kolb, «Structural Plasticity Associated with Exposure to Drugs of Abuse», Neuropharmacology 47, Suppl. 1 (2004): 33–46, https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2004.06.025