Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

1) купирования острой психотической симптоматики;

2) стабилизации психического состояния пациента;

3) поддерживающей терапии.

Терапия нейролептическими средствами проводится оптимальными дозами, непрерывно, с последующим переходом на поддерживающую терапию. Современные нейролептики обладают выраженным антипсихотическим действием в сочетании с седативным или стимулирующим, что позволяет использовать лекарственные средства данной группы для лечения психопатологических состояний эндогенного, экзогенного, психогенного генеза с продуктивной (в большей степени) и с негативной (отдельные препараты) симптоматикой. Лечение обычно начинают с малых доз с постепенным достижением оптимальных терапевтических. Темп наращивания доз, метод введения препарата определяются в основном состоянием больного. Если больной никогда не принимал нейролептиков (индивидуальная чувствительность к ним неизвестна) или нет достаточно полных данных о его соматическом состоянии, увеличивать дозы следует осторожно во избежание осложнений. Повышение доз может потребоваться при резистентности (снижение чувствительности) к препарату и соответственно снижением его эффективности; резистентность обычно возникает при терапии хронических психических заболеваний у пациентов, неоднократно проходивших терапию нейролептиками, иногда в конце курса лечения. В таких случаях лучше сменить препарат или перейти на комбинированную терапию, кроме того, может применяться так называемый метод зигзага, т. е. отмена препарата и после определенного перерыва быстрое наращивание доз.

В случаях острых психопатологических состояний (возбуждение, галлюцинаторно-бредовые расстройства, аффективные нарушения и др.) нейролептическая терапия начинается с больших (средних) доз препаратов.

Побочные явления наблюдаются обычно на начальных этапах психофармакологической терапии и прямо зависят от дозы и типа препарата.

Неврологические побочные эффекты включают прежде всего экстрапирамидные расстройства:

• гипокинезию — ограничение двигательной активности, повышение тонуса мускулатуры конечностей, скованность движений, редкое мигание, охриплость, иногда отмечается шепотная речь;

• дискинезию — нарушение двигательных функций. Дискинезии сопровождаются напряжением преимущественно глотательной и жевательной мускулатуры, мышц языка, хоботково-судорожными движениями губ, стремлением открыть рот и высунуть язык. В некоторых случаях к этим расстройствам присоединяются затруднения дыхания и фонации. При генерализации дискинезии приобретают вид экзитомоторных кризов с вегетативными нарушениями — недомоганием, слабостью, тахикардией, потливостью;

• акатизию — непоседливость, потребность менять положение тела, постоянное ощущение внутреннего возбуждения. В наиболее тяжелых случаях отмечаются тревога, ажитация и расстройства сна.

При поздних дискинезиях преобладают ограниченные гиперкинезы (чаще всего в оральной области), сочетающиеся с явлениями паркинсонизма (гипомимия, нерезкая общая акинезия с повышением пластического тонуса). Эти расстройства возникают, как правило, после длительной нейролептической терапии, чаще всего у органически стигматизированных и пожилых больных, и сохраняются почти полностью не только после снижения доз, но и долгое время после отмены лекарств.

Экстрапирамидные расстройства служат показанием к назначению корректоров. Высокие дозы корректоров целесообразны лишь в случае тяжелых осложнений: при нейролепсии наиболее эффективны антипаркинсонические средства.

Экстрапирамидные расстройства, сохраняющиеся после отмены психотропных средств, особенно поздние гиперкинезы, как правило, резистентны к корректорам. Такие явления редуцируются после присоединения к корректорам транквилизаторов, больших доз витаминов, препаратов из группы ноотропов.

Возможны психические нарушения, прежде всего депрессия. Эти нарушения возникают обычно вслед за паркинсонизмом, гиперкинезами и акатизией. Депрессия сопровожается тревогой, тоской, нарушениями сна.

Среди вегетативных расстройств при лечении психотропными средствами наблюдаются гипо- или гипертония, бради- или тахикардия, стенокардическая боль, возможны гиперсаливация, сухость во рту, диарея, запор, потливость, приливы, покраснение кожных покровов, полиурия или затруднение мочеиспускания, потеря аппетита или булимия, тошнота, рвота, гипертермия. Как правило, вегетативные расстройства наиболее выражены в первые недели терапии, а затем, по мере адаптации к ней, постепенно нивелируются.

С особым вниманием следует относиться к возможности возникновения:

• ортостатической гипотензии, которая может сопровождаться коллапсом, прежде всего у пожилых больных;

• нарушений мочеиспускания;

• провоцирования острого приступа глаукомы.

Соматические осложнения: токсико-аллергические реакции, дерматиты, артриты, отеки в области лица и конечностей, чаще развиваются при нейролептической терапии, возможны и при назначении антидепрессантов и (реже) транквилизаторов. Наиболее распространены аллергические дерматиты с макулезно-папулезными, экзематозными высыпаниями, крапивницей. Как правило, поражается кожа открытых участков тела — лицо, шея, внутренние поверхности предплечий, кисти рук. Буллезный дерматит — тяжелая форма дерматитов — возникает преимущественно при применении аминазина и других нейролептиков.

6.2. Биологическая терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Электросудорожная терапия — метод лечения психических нарушений путем искусственного шокового состояния с использованием минимальной судорожной дозы электрического тока (подбирается индивидуально). В настоящее время ЭСТ проводится на фоне миорелаксантов и внутривенной анестезии. ЭСТ применяется для лечения аффективных расстройств (прежде всего эндогенных депрессий), резистентных к антидепрессантам. Возможно применение ЭСТ для терапии гипертоксической формы шизофрении, кататонического синдрома, а также в случаях резистентных состояний обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств. Побочные эффекты включают нарушения памяти, возможны вывихи, разрывы связок и мышц.

Инсулинотерапия — метод лечения психических нарушений путем проведения курса шоковых состояний (оглушения) больного, вызванных последовательно увеличивающихся доз инсулина. В настоящее время метод применяется редко.

Фототерапия — метод лечения аффективных расстройств (депрессий) ярким белым светом (bright light therapy). Яркий свет оказывает многостороннее влияние на организм человека, изменяя его настроение, поведение и т. п. (Rosental N.E., 1980; Lewi А., 1983, 1989). В основе действия световой терапии лежит мелатониновая (мелатонин — гормон шишковидной железы) теория сезонных аффективных расстройств и связанная с ней теория сдвига циркадных ритмов человека. Считается, что свет может оказывать влияние на нейротрансмиттерные системы — серотониновую и дофаминовую.

Фототерапия применяется для лечения депрессий (сезонных и несезонных), расстройств сна, психовегетативных нарушений.

Терапия депривацией ночного сна — метод лечения депрессий путем изменения ритма «сон — бодрствование» больного.

6.3. Психотерапия

Психотерапия — комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств, направленных на устранение психопатологических проявлений у больного, изменения отношения его к себе, своему состоянию и окружающей среде.

Психотерапия разделяется на общую и частную, касающуюся применения специальных психотерапевтических методик при различных заболеваниях.

Под общей психотерапией понимается весь комплекс психических факторов позитивного воздействия на больного, преследующих цель создания терапевтического режима, исключающего дополнительную психотравматизацию и ятрогению.