Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Комплекс терапевтических мероприятий включает:

• купирования психомоторного возбуждения;

• достижение медикаментозного сна;

• детоксикационную терапию;

• в особо тяжелых случаях проводится экстракорпоральная гемосорбция, а также сочетание последней с искусственной вентиляцией легких.

Гипербарическая оксигенация не является нозологически специфическим методом лечения, однако при тяжелых алкогольных делириях, при которых гипоксический фактор достаточно выражен, гипербарическая оксигенация приобретает патогенетическое значение (Жариков Н.М., 1982). Она оказывается особенно эффективной при лечении так называемых фебрильных форм алкогольного делирия, а также делириев, дебютирующих судорожными припадками.

Эпилептический статус[12]. Состояние, угрожающее жизни больного и требующее неотложной помощи. Основные принципы купирования эпилептического статуса: возможно раннее начало лечения, комплексность терапевтических мер с воздействием на различные звенья патологического процесса, применение дозированного наркоза и дыхательной реанимации. В трудно купируемых случаях применяют краниоцеребральную гипотермию. Возможные варианты терапии:

• длительный дозированный наркоз и введение противосудорожных средств в желудок через зонд; при дыхательных расстройствах — введение миорелаксантов, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Для устранения гемоциркуляторных нарушений показаны сосудистые препараты (Карлов В.А., 1968);

• управляемая искусственная вентиляция легких, наркотические и дегидратационные препараты в сочетании с общепринятыми противосудорожными средствами (Боголепов Н.К. и соавт., 1971).

Рекомендуется ввести внутримышечно или очень медленно внутривенно гексенал (1 г) в виде свежеприготовленного 10 % раствора.

После введения гексенала (или независимо от этого) следует ввести внутривенно раствор сульфата магния (5-10 мл 25 % раствора на 40 % растворе глюкозы), который пролонгирует и усиливает действие гексенала. Эффективность сульфата магния возрастает, если сочетать его с димедролом или пипольфеном и сосудорасширяющими средствами.

Как крайнюю меру применяют спинномозговую пункцию с выпусканием цереброспинальной жидкости (до 20 мл).

Возможно внутривенное введение в случае неэффективности 2–3 мл 2,5 % раствора (50–75 мг) аминазина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Вводить внутривенно аминазин с глюкозой лучше в короткие межприступные промежутки, медленно. При необходимости такое введение можно повторить в меньшей дозе (Болдырев А.И., 1971; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981). Введение аминазина целесообразно только на ранних этапах эпилептического статуса. На позднем этапе, когда развиваются расстройства сердечной деятельности и функции дыхания, введение аминазина может быть опасно для жизни больного.

Эффективным способом купирования эпилептического статуса является внутривенное введение диазепама (седуксена) 4-12 мл 0,5 % раствора на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы. Препарат нужно вводить медленно, наиболее целесообразно капельное внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена на изотоническом растворе хлорида натрия (из расчета 40–80 мг седуксена в сутки) (Боголепов Н.К. и соавт., 1971).

При лечении эпилептического статуса особое внимание следует уделять контролю за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При необходимости применяют сердечные средства: кофеин-бензоат натрия, кордиамин (камфора противопоказана!), адонизид; стимуляторы дыхания (цититон, лобелин). Для устранения метаболического ацидоза внутривенно капельно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия (150–400 мл).

Для борьбы с гипертермией применяют литические смеси — 2,5 % раствор аминазина, 1 % раствор димедрола или 2,5 % раствор пипольфена, 50 % раствор анальгина, 2 % раствор промедола. Для борьбы с отеком мозга показаны внутримышечные инъекции фонурита, лазикса.

Тяжелые нейролептические осложнения

Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется повышением мышечного тонуса, гипертермией, гипертонией (или гипотонией), тахикардией, помрачением сознания. Отмечаются мышечные боли. Существенные нарушения выявляются при лабораторном исследовании — повышение активности трансаминаз, увеличивается концентрация креатинина и креатинфосфокиназы, часто лейкоцитоз, лимфопения.

Терапия включает отмену нейролептиков, неотложную коррекцию вводно-солевого баланса (введение плазмы, плазмозамещающих растворов). В особо тяжелых случаях возможна электросудорожная терапия.

Злокачественная гипертермия. Характеризуется приступом выраженной гипертермии, при которой часто развиваются метаболические нарушения — ацидоз, гиперкалиемия, гипермагниемия. Необходима немедленная отмена психотропной терапии (!).

Серотониновый синдром. Наблюдается при использовании антидепрессантов, влияющих на серотониновый обмен. Характеризуется тревогой, диспептическими нарушениями, тремором, дискоординацией движений. Терапия включает отмену психотропных средств, применение транквилизаторов, β-блокаторов, ципрогептадина.

Холинолитический делирий. Часто возникает у больных с энцефалопатией травматического и токсического генеза. Характеризуется нарушением сознания, вербальными и визуальными галлюцинациями, психомоторным возбуждением. Немедленная отмена препаратов (!).

Острые аллергические реакции. Возможен анафилактический шок, отек Квинке, крапивница. Прежде всего следует отменить препараты, вызвавшие аллергическую реакцию. Противошоковые мероприятия включают:

• димедрол 1 % раствор 1–2 мл;

• адреналин 0,1 % раствор 0,5 мл;

• преднизолон 30 мг 1 мл.

Агранулоцитоз. Снижение количества нейтрофильных лейкоцитов (гранулоцитов) в крови. Сопровождается различными инфекционными заболеваниями. Психотропные препараты отменяются. В особо тяжелых случаях возможно переливание крови, эритроцитарной и лейкоцитарной массы, а также введение препаратов, направленных на улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин) и детоксикационных средств.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Характеризуется геморрагическим диатезом, снижением концентрации фибриногена в крови (менее 1 г/л), тромбоцитопенией (менее 100 тыс. в 1 мм3), снижении протромбинового индекса до 45 %.

Терапия: отмена психотропных средств, гепаринотерапия (не более 10–15 тыс. ЕД/сут), переливание плазмы крови, 5 и 10 % растворов альбумина, реополиглюкина.

К осложнениям психотропной терапии следует также отнести гепатит с тяжелыми повреждениями паренхимы печени, возникающий при длительном применении хлорпромазина.

[12] Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 2. — С. 51–53.