Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

К состояниям, требующим неотложных организационно-медицинских мероприятий в психиатрии, относятся:

1. Острые психотические расстройства, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, суицидальным, агрессивным поведением, отказом от еды.

2. Острые психотические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими нарушениями (ургентные состояния).

3. Острые осложнения психофармакотерапии.

К психическим расстройствам, сопровождающимся нарушениями поведения, относят маниакальный, маниакально-параноидный, галлюцинаторный, галлюцинаторно-параноидный, параноидный, депрессивный, депрессивно-параноидный, кататонический синдромы различного генеза, а также синдромы помрачения сознания.

Неотложные терапевтические мероприятия проводятся в условиях психиатрического стационара.

Психомоторное возбуждение купируется парентеральным введением нейролептиков с седативным действием — хлорпромазина, левомепромазина, дроперидола, зуклопентиксола, также возможно применение клопиксола-акуфаза. Проведение терапии сочетается с контролем соматического состояния больного, прежде всего артериального давления и сердечной деятельности. При наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют большие дозы транквилизаторов (диазепам).

При терапии кататонического и гебефренического возбуждения применяют нейролептики с выраженным седативным и антипсихотическим действием — хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, клозапин. При кататоническом возбуждении терапией выбора является электросудорожная терапия.

При терапии психопатического возбуждения используются все препараты с седативным действием. Выбор препарата определяется нозологической принадлежностью психопатического возбуждения и его выраженностью. Хороший терапевтический эффект достигается применением транквилизаторов, хлорпротиксена и галоперидола (в каплях); возможно присоединение карбамазепина, депакина, перициазина.

Неотложная терапия больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом с нарушениями поведения включает седативные и антипсихотические мероприятия — парентеральное применение хлорпромазина, левомепромазина, трифлоуперазина, галоперидола, хлорпротиксена. Необходим постоянный контроль соматического состояния пациента.

При купировании суицидального поведения при депрессивном синдроме необходимо сочетать прием антидепрессантов с введением транквилизаторов и нейролептиков. В этих случаях возможно сочетание амитриптилина с хлорпротиксеном, клозапином, тиоридазином, алимемазином, диазепамом. В случае недостаточной эффективности психофармакотерапии возможно применение электросудорожной терапии.

При купировании суицидального поведения при депрессивно-параноидном синдроме используется комплексное применение нейролептиков — галоперидола, хлорпротиксена, клозапина, с последующим, после купировании параноидной симптоматики, присоединением антидепрессантов седативного действия (амитриптилин), а также карбамазепина, лития карбоната.

Отказ от еды может наблюдаться у больных с проявлениями кататонического, параноидного, галлюцинаторно-параноидного, депрессивного синдрома, а также при синдроме нервной анорексии. Терапия включает постельный режим, применение нейролептиков, парентеральное питание, введение инсулина (до 29 ЕД подкожно, с последующим введением 40 % раствора глюкозы), парентеральное применение витаминов С, В₁, В₆.

Ко второй группе состояний, требующих неотложной терапии, относятся гипертоксическая (фебрильная) шизофрения, тяжелые алкогольные делирии, острые алкогольные энцефалопатии, эпилептический статус, осложнения нейролептической терапии.

В психиатрии выделение ургентных состояний в особую группу обусловлено тем, что при них помимо патологии психической деятельности выявляются и выраженные изменения в других системах организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной.

Гипертоксическая (фебрильная) шизофрения характеризуется стремительно развивающимися гипертермией, помрачением сознания, выраженными соматическими нарушениями.

Терапия фебрильного приступа наряду с применением психотропных средств и ЭСТ включает в себя следующий комплекс мероприятий.

Восстановление объема циркулирующей крови. Дозировка и скорость введения объемных замещающих растворов (декстраны, плазма) зависит от величины центрального венозного давления. Для восстановления внеклеточной жидкости используются изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, лактасол и др.

• Коррекция дыхательных и метаболических расстройств. Исследуются следующие показатели: рН, рО2, рСО2. При снижении рО2 ниже 70 мм рт. ст. проводится искусственная вентиляция легких с содержанием 40–60 % кислорода во вдыхаемой смеси, при особо тяжелом состоянии проводится искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе (10 см вод. ст.). Метаболический ацидоз корригируется молярным раствором гидрокарбоната натрия и инфузией плазмозамещающих растворов.

• Коррекция нарушений кровообращения в системе микроциркуляции. В этом случае наиболее эффективно применение реополиглюкина, а также полиглюкина, полидеза. При нарушениях в системе коагуляции крови применяются гепарин, фибринолизин, альбумин, ацетилсалициловая кислота. При назначении антикоагулянтов непрямого действия следует учитывать коммулятивный эффект.

• Восстановление функции почек. При наличии почечной недостаточности увеличивается объем инфузий с одновременным применением диуретиков.

Для парентерального питания используются белковые гидролизаты (гидролизат казеина, аминопептид) и смеси кристаллических аминокислот и раствора глюкозы (20 %) в сочетании с введением инсулина (1 ЕД на 3–5 г глюкозы).

Для коррекции водно-электролитных нарушений применяются физиологический раствор, панангин, хлорид калия, раствор Рингера и Рингера-Локка. Используются также сердечные гликозиды (коргликон), антиаритмические и антигистаминные препараты (преднизолон, супрастин), антибиотики (группы пенициллина, цефалоспоринов).

Эффективным методом лечения фебрильного приступа является экстракорпоральная гемосорбция. Возможно проведение гипербарической оксигенации.

Тяжелые алкогольные делирии. К тяжелым алкогольным делириям относят профессиональный и мусситирующий делирий.

В состоянии больного отмечаются нарушения:

• со стороны сердечно-сосудистой системы — тахиаритмия, артериальная гипотония, на ЭКГ определяются увеличение интервала Р-Q, появление отрицательного зубца Т, формируется сердечно-сосудистая недостаточность;

• со стороны дыхательной системы — возможно формирование обструктивного бронхита, пневмонии;

• функции печени — наблюдается изменение размеров печени и ее болезненность при пальпации, при биохимических исследованиях отмечается появление прямого билирубина, гипопротеинемия, снижение содержания холестерина, протромбина, повышение фибринолитической активности;

• функции почек — выявляется протеинурия, появление в моче форменных элементов крови, гиалиновых и зернистых цилиндров и клеток почечного эпителия.