Читать книгу «Дофамінове покоління. Де межа між болем і задоволенням» онлайн.

– Що ж трапилося далі?

– У вівторок я повернувся додому. Не пішов на роботу. Залишився вдома, щоб дивитися ютюб. Подивився відео про розпис по тілу, про те, як люди розмальовують оголені тіла одне одного. У середу я більше не міг опиратися. Пішов у крамницю й придбав деталі, щоб знову зібрати свою машину.

– Електричну машину для стимуляції?

– Так, – сказав Джейкоб, уникаючи зустрічі зі мною поглядом. – Проблема у тому, що варто лише почати – і можна відчувати екстаз дуже довго. Це немов бути у трансі. І це таке полегшення! Я більше ні про що не думав. І займався цим безперервно двадцять годин поспіль. Це тривало протягом усієї середи, весь день і цілу ніч. У четвер уранці я викинув деталі машини у смітник й повернувся на роботу. У п’ятницю вранці знову дістав деталі, полагодив машину й застосовував її цілий день. Того ж дня ввечері зателефонував спонсорові, а в суботу пішов на збори анонімних сексоголіків. У неділю я знову дістав деталі зі смітника й скористався машиною. А в понеділок знову. Я хочу припинити це, але не можу. Що мені робити?

– Складіть машину й деталі в пакунок, – сказала я Джейкобові, – і покладіть це все до сміття. Потім винесіть сміття на звалище або в якесь інше місце, звідки ви не зможете його забрати. – Він кивнув головою з розумінням. – Коли у вас виникне думка чи нестримне бажання скористатися цією машиною, станьте на коліна й помоліться. Просто моліться. Благайте Бога допомогти вам, але робіть це, стоячи на колінах, це важливо.

Я звела воєдино буденне й метафізичне. На мій погляд, ніщо не було занадто незначним чи занадто важливим. Звісно, порадивши пацієнтові молитися, я порушила неписані правила. Лікарі не говорять про Бога. Але я вірю у віру, а інтуїція підказувала мені, що це знайде відгук у Джейкоба, якого виховали католиком. До того ж порада стати на коліна була способом додати до всього цього ритуалу дещо фізичне, що зруйнувало б компульсивне психічне прагнення, яке примушувало його застосовувати машину. А можливо, я запідозрила, що Джейкоб має глибшу потребу виявити покірність.

– Після молитви встаньте й зателефонуйте спонсорові, – сказала я йому. Він знову кивнув.

– І ще одне: пробачте себе, Джейкобе. Ви не погана людина. У вас є проблеми, як і у всіх нас.

Серед безлічі небезпек, що очікували гомерівського Одіссея на шляху додому після Троянської війни, найбільшою були сирени – напівжінки-напівптахи, чарівний спів яких зваблював мореплавців, і ті гинули на скелястих берегах ближніх островів. Мореплавець міг оминути сирен неушкодженим, лише не чуючи їхнього співу. Одіссей наказав своїм людям заліпити вуха воском, а себе прив’язати до щогли корабля і затягувати мотузку ще щільніше, якщо він благатиме відв’язати його або спробує вирватися на волю.

Самостримування – це спосіб, що допомагає нам охоче й свідомо створювати бар’єри між собою та улюбленим наркотиком, аби подолати компульсивне надспоживання.[66] Самостримування не є насамперед питанням сили волі, хоча особиста агентивність відіграє певну роль. Навпаки, самостримування відверто визнає межі сили волі. Ключ до ефективного самостримування полягає у тому, щоб визнати втрату добровільності, яку ми переживаємо в муках непереборного потягу, а також у тому, щоб стримувати себе, коли ми ще здатні на свідомий вибір. Якщо дочекатися, коли з’явиться компульсивне бажання, тоді майже неможливо опиратися рефлексивному потягу до пошуку задоволення та (або) уникнення болю.

Самостримування стало необхідним елементом сучасного життя, хоч би про яку мету йшлося – утримання чи помірність. Зовнішні правила та інструменти впливу (наприклад, податки на тютюнові вироби, вікові обмеження на продаж алкогольних напоїв, а також закони, що забороняють зберігання кокаїну) необхідні, однак цього ніколи не буде достатньо у світі, де існує повсюдний і практично необмежений доступ до дедалі більшого різноманіття товарів, що стимулюють вироблення дофаміну.

Пацієнти протягом багатьох років розповідають мені про свої стратегії самостримування. З певного часу я почала їх навіть записувати. Зараз я спонукаю пацієнтів поміркувати про самостримування (якщо вони цього не робили раніше), запитуючи їх: «Які перешкоди ви можете застосувати, щоб вам було складніше отримати легкий доступ до улюбленого наркотику?». Я видозмінюю стратегії, про які дізнаюся від пацієнтів, щоб порадити їх іншим пацієнтам, як було з Джейкобом, котрому я порадила викинути свою машину у віддалений смітник, звідки він не міг би її згодом дістати. Мені й самій довелося застосовувати самостримування, щоб упоратися з проблемою компульсивного надспоживання.

Самостримування можна розділити на три великі категорії: фізичні стратегії (простір), хронологічні стратегії (час) і категорійні стратегії (значення). Далі ми довідаємось, що самостримування не діє безвідмовно, особливо у людей з важкою формою залежності. Крім того, воно може стати жертвою самообману, недобросовісності й хибної науки. Однак це хороший і необхідний початок.

Одна з форм самостримування полягає у тому, щоб створити справжні фізичні перешкоди та (або) географічну відстань між собою та улюбленим наркотиком. Ось деякі приклади, про які розповіли мені пацієнти: «я відімкнув телевізор й відніс його в комірчину»; «я сховав ігрову консоль у гаражі»; «я не користуюся кредитними картками, лише готівкою»; «я заздалегідь телефоную в готелі й прошу винести мінібар»; «я заздалегідь телефоную в готелі й прошу винести мінібар і телевізор»; «я зберігаю iPad в індивідуальному банківському сейфі в Bank of America».

Мій пацієнт Оскар – огрядний чоловік років за сімдесят – має науковий тип мислення, низький голос і настільки схильний розмовляти монологами, що перетворив групову терапію на хаос, через що йому й довелося її покинути. В Оскара була звичка вживати забагато алкоголю, працюючи в кабінеті, майструючи в гаражі та пораючись у садку. Шляхом спроб і помилок він з’ясував, що для запобігання подібній поведінці він повинен позбутися всього алкоголю в домі. Будь-який алкогольний напій, принесений у будинок, необхідно було замкнути у шафі, ключ від якої був лише у дружини. Завдяки цьому методові Оскар зміг протягом багатьох років успішно утримуватися від алкоголю.

Засоби фізичного самостримування можна придбати також у місцевій аптеці. Замість того щоб замикати наркотик у шафі, ми маємо можливість застосовувати замки на клітинному рівні. Препарат налтрексон призначений для лікування алкогольної та опіоїдної залежності, а також використовується для подолання багатьох інших форм залежності – від азартних ігор до переїдання й шопінгу. Налтрексон блокує опіоїдні рецептори, що натомість зменшує підкріплювальний ефект різних моделей поведінки, які забезпечують винагороду при посередництві ендогенної опіоїдної системи мозку. У мене були пацієнти, котрі розповідали про повне зникнення потягу до алкоголю завдяки налтрексонові. Для людей, які роками боролися з цією проблемою, здатність зовсім не пити алкоголь або вживати його в помірній кількості, як «нормальні люди», стає одкровенням.

Оскільки налтрексон блокує ендогенну опіоїдну систему, виникає слушне питання про те, чи може цей препарат спричинити депресію. Достовірних даних щодо цього немає, однак у мене бувають пацієнти, за словами яких налтрексон послаблює задоволення. Один пацієнт сказав мені: «Налтрексон допомагає мені не пити алкоголь, але також я не отримую, як раніше, задоволення від бекону чи від гарячого душу і більше не відчуваю ейфорії бігуна». Ми знайшли спосіб вирішити проблему таким чином: цей пацієнт почав приймати налтрексон за пів години до виникнення ситуації, що могла б спровокувати у нього потяг до алкоголю, наприклад, у години знижок на алкогольні напої. Таке застосування налтрексону відповідно до потреби дало можливість цьому чоловікові вживати алкоголь у помірній кількості, а також насолоджуватися беконом.[67]

Улітку 2014 року ми зі студенткою Ніу Ніу поїхали у Китай, щоб поспілкуватися з людьми, які зверталися по допомогу в лікуванні залежності від героїну в «Нову клініку». Ця клініка є добровільною недержавною лікарнею, розташованою у Пекіні, і спеціалізується на лікуванні залежності.[68] Ми поговорили з 38-річним чоловіком, котрий розповів про те, що напередодні лікування у «Новій клініці» йому зробили «операцію від наркоманії». Подібна «операція» полягала у тому, що йому ввели налтрексоновий імплант довготривалої дії, заблокувавши вплив героїну.

«У 2007 році, – сказав цей чоловік, – я вирушив в Ухань на операцію. Поїхати туди мене примусили батьки, які й заплатили за операцію. Я не знаю, що саме зробили хірурги, але можу вам зізнатися, що це не спрацювало. Після операції я продовжував колоти собі героїн. Я більше нічого не відчував, однак продовжував колотися, оскільки це була моя звичка. Протягом наступних шести місяців я коловся щодня, нічого не відчуваючи. Я не збирався кидати, адже у мене були гроші, щоб купувати героїн. Через пів року відчуття повернулося. Тож я звернувся сюди, сподіваючись, що тут для мене знайдеться якесь нове й краще рішення».

Без глибокого розуміння, усвідомлення й готовності змінити поведінку одна лише фармакотерапія навряд чи буде успішною.

Дисульфірам – ще один препарат, який застосовується для лікування алкогольної залежності. Дисульфірам порушує метаболізм алкоголю, що призводить до накопичення ацетальдегіду, котрий, зі свого боку, викликає сильну реакцію почервоніння шкіри, нудоту, блювоту, підвищення тиску та загальну слабкість. Щоденне приймання дисульфіраму – це ефективний засіб стримування для тих, хто намагається відмовитися від алкоголю, особливо для людей, які прокидаються вранці, твердо вирішивши не пити, але під вечір втрачають рішучість. Виявляється, сила волі не є невичерпним ресурсом людини. Вона схожа на тренування м’язів: що більше ми її використовуємо, то більше вона виснажується. Один пацієнт зазначив: «Коли я приймаю дисульфірам, протягом дня мені потрібно наважитись не пити лише раз. Я не мушу вирішувати цілий день».

Деякі люди, найчастіше мешканці Східної Азії, мають генетичну мутацію, через яку реагують на алкоголь немов під дією дисульфіраму, але без приймання препарату.[69] У минулому серед таких людей був нижчий рівень алкогольної залежності. Варто зазначити, що за останні десятиліття збільшення споживання алкоголю у країнах Східної Азії призвело до підвищення рівня алкоголізму навіть у цій, раніше захищеній групі. Зараз науковці виявляють, що люди з подібною мутацією, котрі вживають алкогольні напої, мають більший ризик розвитку раку під впливом алкоголю.

До інших сучасних методів фізичного самостримування належать анатомічні зміни у тілі людини, зокрема операції з метою зменшення ваги на кшталт бандажування, рукавної резекції та шлункового шунтування. Такі операції допомагають сформувати менший шлунок та (або) обхідний шлях навколо частини кишківника, де всмоктуються поживні речовини. Під час бандажування на шлунок накладається фізичне кільце, яке робить його меншим без видалення частини шлунка чи тонкого кишківника. Рукавна резекція шлунка полягає у видаленні частини шлунка з метою зменшення його розміру. Під час операції із шунтування тонку кишку пускають навколо шлунка й дванадцятипалої кишки, де всмоктуються поживні речовини.

У 2014 році моя пацієнтка Емілі зробила операцію зі шлункового шунтування, що дало їй змогу схуднути зі 113 до 52 кілограмів протягом року. Жоден з методів втручання (а вона спробувала всі можливі) не допомагав їй скинути вагу. І це стосувалося не лише Емілі. Операції з метою зменшення ваги – це ефективний метод боротьби з ожирінням, особливо коли інші засоби виявляються невдалими. Проте подібні операції також мають непередбачувані наслідки.

У кожного четвертого пацієнта, якому зробили операцію зі шлункового шунтування, виникає нова проблема – з алкогольною залежністю.[70] Після операції Емілі, наприклад, також почала зловживати алкоголем. Більшість людей з ожирінням мають харчову залежність, котру не можна подолати лише за допомогою хірургічної операції. Мало хто з прооперованих отримує ще й поведінкове та психологічне втручання, необхідне для того, щоб змінити харчові звички. Саме тому чимала кількість таких людей знову починає неправильно харчуватися, розтягуючи зменшений шлунок, а це, зрештою, спричиняє медичні ускладнення, через які виникає потреба у повторній операції. Коли більше не можна зловживати їжею, багато хто переходить на інший наркотик – алкоголь.

Окрім того, хірургічне втручання змінює процес засвоєння алкоголю, підвищуючи швидкість усмоктування. Відсутність шлунка нормального розміру означає, що алкоголь майже миттєво всмоктується у кров, уникаючи пресистемного метаболізму, що зазвичай відбувається у шлунку. Внаслідок цього пацієнти швидше п’яніють і довше залишаються у цьому стані під впливом меншої кількості алкоголю – це схоже на внутрішньовенне введення алкоголю.

Ми можемо і маємо віддати належне медичному втручанню, яке здатне покращити здоров’я багатьох людей. Однак той факт, що нам доводиться вдаватися до видалення й зміни форми внутрішніх органів, щоб привести їх у відповідність із кількістю харчових продуктів, відображає переломний момент в історії людського споживання.

У деяких випадках фізичний бар’єр наче кидає виклик людині. Розгадування загадки про те, як подолати перешкоду на шляху до наркотику, лише посилює його привабливість.

Мій пацієнт Арнольд десятки років зловживав алкоголем, а після того, як у нього стався інсульт і він втратив частину функцій лобової частки мозку, ця проблема ще більше загострилася. Тепер Арнольдові за сімдесят, і кардіолог сказав, що він повинен припинити пиячити, бо помре. Ставки були дуже високі. Я призначила йому дисульфірам – препарат, від якого починає нудити, якщо вживати при цьому алкоголь. Аби впевнитися, що Арнольд справді прийняв препарат, його дружина щоранку давала йому таблетки, перевіряючи, чи він їх проковтнув.

Одного разу, коли дружини не було вдома, Арнольд дістався до магазину алкогольних напоїв, придбав пляшку віскі й випив її. Коли дружина повернулася додому й знайшла його п’яним, її найбільше спантеличило те, що дисульфірам не спричинив у нього нудоти. Арнольд сп’янів, але йому не було зле. Через день він зізнався. Протягом попередніх трьох днів він не ковтав пігулки, а ховав їх на місці відсутнього зуба.

[66] Я вперше зустріла термін «самостримування» в цій статті: Sally Satel and Scott O. Lilienfeld. Sally Satel and Scott O. Lilienfeld, «Addiction and the Brain-Disease Fallacy», Frontiers in Psychiatry 4 (March 2014): 1–11, https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00141 Певний час я була шанувальницею цієї роботи, адже її авторка застосовувала термін «самостримування», аби зробити наголос на «величезній ролі особистої агентивності у збереженні циклу вживання наркотиків і рецидиву». Однак я не згодна з основною думкою цієї статті, що наша здатність до самостримування спростовує модель залежності як захворювання. На мою думку, наша потреба в самостримуванні свідчить про потужний потяг з боку залежності й супутні зміни мозку, що відповідає моделі залежності як захворювання. Економіст Томас Шеллінґ також розглядає концепцію самостримування, але називає її самоуправлінням або самоконтролем. «Self-Command in Practice, in Policy, and in a Theory of Rational Choice», American Economic Review 74, no. 2 (1984): 1–11, https://econpapers.repec.org/article/aeaaecrev/v_3a74_3ay_3a1984_3ai_3a2_3ap_3a1-11.htm

[67] J. D. Sinclair, «Evidence about the Use of Naltrexone and for Different Ways of Using It in the Treatment of Alcoholism», Alcohol and Alcoholism 36, no. 1 (2001): 2–10, https://doi.org/10.1093/alcalc/36.1.2

[68] Anna Lembke and Niushen Zhang, «A Qualitative Study of Treatment-Seeking He­roin Users in Contemporary China», Addiction Science & Clinical Practice 10, no. 23 (2015), https://doi.org/10.1186/s13722-015-0044-3

[69] Jeffrey S. Chang, Jenn Ren Hsiao, and Che Hong Chen, «ALDH2 Polymorphism and Alcohol- Related Cancers in Asians: A Public Health Perspective» Journal of Biomedical Science 24, no. 19 (2017): 1–10, https://doi.org/10.1186/s12929-017-0327-y

[70] Magdalena Plecka Östlund, Olof Backman, Richard Marsk, Dag Stockeld, Jesper Lagergren, Finn Rasmussen, and Erik Näslund, «Increased Admission for Alcohol Dependence after Gastric Bypass Surgery Compared with Restrictive Bariatric Surgery», JAMA Surgery 148, no. 4 (2013): 374–77, https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.700