Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Четвертая группа — иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности (психопатии) и влечения, патологические реакции, обусловленные резидуальными органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с токсикоманической и наркоманической зависимостью. Приведенное деление психических расстройств в известной мере условно, так как хронические текущие психические расстройства могут начинаться с расстройства личности и других невыраженных психических расстройств. В течении психоза также могут наступать ослабление или даже временная остановка болезненного процесса (ремиссии) с психопатоподобной и неврозоподобной симптоматикой. Однако в таком подразделении отмечаются те наиболее вероятностные типичные психические расстройства, с которыми встречается эксперт при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Больные, совершившие правонарушения в состояниях, перечисленных в первых 3 группах, не представляют больших трудностей в диагностике и экспертной оценке. Это больные, как правило, с психотическими расстройствами, в силу которых они не в состоянии правильного оценивать факты и общественную значимость своих действий и руководить ими, они признаются невменяемыми. Исключение могут представлять больные в состоянии стойкой качественной ремиссии. Значительные трудности возникают при проведении судебно-психиатрической экспертизы в отношении лиц, отнесенных к 4-й группе («с иными психическими расстройствами»). У них, как правило, не наблюдается серьезных нарушений в оценке окружающего и самооценке. Однако отдельные больные из этой группы могут быть признаны невменяемыми при совершении правонарушений, например, испытуемые с паранойяльной психопатией, а также лица в состоянии тяжелой психопатической декомпенсации, приравниваемой к психотическим состояниям. Сюда можно также отнести и лиц с патологическими влечениями, если расстройства влечений являются одним из признаков выраженного психического расстройства (шизофрения). В случаях, когда расстройство влечения присутствует как моносимптом, а в остальном личность в психическом отношении сохранна, то возникают большие трудности в судебно-психиатрической оценке. Здесь необходимы тщательный психопатологический анализ поведения испытуемого в период деликта, исчерпывающая информация об особенностях его поведения в целом. Вопрос о признании испытуемого невменяемым решается положительно, если его поведение в период деликта может быть приравнено к психотическому. Сходный подход при определении уголовной ответственности применяется к лицам, страдающим токсикоманией, наркоманией, в случае совершения ими правонарушения. Они не привлекаются к уголовной ответственности (статья 21 Уголовного кодекса РФ) в случае, если правонарушение было совершено в психотическом или приравненном к нему состоянии. К лицам с более мягкими (непсихотическими) психическими расстройствами в случае совершения ими правонарушения может быть применена статья 22 того же кодекса: «Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности». Однако такое психическое расстройство учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для применения наряду с наказанием принудительных медицинских мер в виде амбулаторного принудительного лечения.

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе[15]. Правовая оценка действий психически больных в гражданском законодательстве различных стран в основных своих принципах сходна. Так, право больного на заключение сделок зависит от тяжести его психического состояния. Однако заключенный больным контракт считается действительным до тех пор, пока не доказано, что больной был недееспособным в момент его заключения. Аналогичный принцип относится и к законам о завещаниях. Завещатель должен находиться в ясном уме и твердой памяти, но это не означает, что составитель завещания должен быть обязательно полностью психически здоровым. От лица, составляющего завещание, в том числе и от больного, требуется, чтобы в момент составления завещания он мог назвать вид и размер своей собственности, а также лиц, претендующих на наследство. Кроме того, воля и суждения больного должны быть свободны и ясны настолько, чтобы он мог оценить относительную правомочность притязаний со стороны наследников. Круг вопросов, составляющих предмет судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, достаточно широк. Поводом к назначению экспертизы могут быть сомнения суда в психической полноценности истца или ответчика, признание сделки (документа) недействительным, поскольку они оформлялись лицом, считающимся психическим больным или проявляющим признаки психического заболевания, иски о признании брака недействительным или расторжение брака, споры о воспитании детей в связи с психическим заболеванием родителей, определение психического состояния свидетеля и др. Все эти вопросы касаются прежде всего оценки способности гражданина пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Способность иметь гражданские права и нести соответствующие обязанности признается за всеми гражданами. Ниже рассмотрены основные задачи судебно-психиатрической экспертизы в свете положений Гражданского законодательства РФ (1995).

Правоспособность граждан возникает с момента рождения и сохраняется до конца жизни (пункт 2 статьи 17 Гражданского кодекса РФ). В понятие правоспособности включено право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, пользоваться жилыми помещениями и имуществом, наследовать и завещать имущество, выбирать род занятий и место жительство, иметь права автора произведений науки, литературы и искусства, открытия, изобретения, рационализаторского предложения, также иметь имущественные и личные неимущественные права (статья 18 упомянутого Кодекса РФ). Однако возможность осуществления гражданских прав определена рядом условий. Так, в пункте 1 статьи 21 Гражданского кодекса РФ указывается, что гражданская дееспособность, т. е. способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, т. е. по достижению 18-летнего возраста. Кроме того, гражданская дееспособность согласно Гражданского кодексу РФ предусматривает наличие у гражданина такого психического состояния, которое позволяет ему понимать значение своих действий и руководить ими или, как принято считать, быть в здравом уме и твердой памяти. Таким образом, правоспособность в отличие от дееспособности постоянно сохраняется у гражданина, даже если он не состоянии пользоваться предоставленными законом правами.

При ряде психических заболеваний, протекающих с достаточно выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Статья 29 Гражданского кодекса РФ содержит конкретные критерии признания гражданина недееспособным. Она включает 2 критерия — медицинский и юридический. Медицинский критерий объединяет в обобщенном понятии все формы существующих психических заболеваний, которые могут быть обусловлены различными причинами и характеризоваться разной психопатологический симптоматикой и типами течения. Юридический критерий определяет характер и глубину этих расстройств, так как не всегда и не все психические расстройства сопровождаются неспособностью больного «понимать значение своих действий или руководить ими». Для признания лица недееспособным необходимо наличие медицинского и юридического критериев. Таким образом, установление диагноза психического заболевания еще не служит достаточным основанием для признания лица недееспособным. Определяющее значение в этих случаях принадлежит юридическому критерию, характеризующему степень и глубину выявленного расстройства, лишающего (или не лишающего) подэкспертного способности понимать значение своих действий и руководить ими. Так, глубокий уровень психических расстройств у лица может быть обусловлен органическим поражением головного мозга с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, что лишает это лицо способности понимать значение своих действий и руководить ими и, следовательно, влечет за собой признание лица недееспособным. Наличие психического заболевания, протекающего с неадекватной оценкой окружающего, с ложными суждениями и неправильными умозаключениями, не поддающихся коррекции, расстройствами восприятия, эмоций также может приводить больного к непониманию значения своих действий и невозможности руководить ими. Как правило, эти заболевания отличаются хроническим прогредиентным течением. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завещанию и т. п., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун (статьи 29 Гражданского кодекса РФ). Больные с острыми психическими расстройствами, органическими поражениями головного мозга разного генеза, страдающие олигофренией, старческими психозами, характеризующиеся повышенной внушаемостью и расстройством критических способностей, могут быть использованы преступниками в корыстных целях, в связи с чем важны своевременное установление их недееспособности и назначение опекуна. После признания гражданина недееспособным суд сообщает об этом органу опеки и попечительства по месту жительства данного гражданина, и ему в течение месяца назначают опекуна (статьи 34 и 35 Гражданского кодекса РФ). Опека устанавливается для защиты прав и интересов лиц, признанных недееспособными. Опекуны также обязаны обеспечить своих подопечных уходом и лечением (статьи 31 и 36 Гражданского кодекса РФ). В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, признанного ранее недееспособным, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется ранее установленная над ним опека (пункт 3 статьи 39 Гражданского кодекса РФ). Для лиц, злоупотребляющих алкоголем, существует также понятие «ограниченной дееспособности». В данном случае закон допускает ограничение дееспособности в области имущественных сделок и распоряжений, так как эти лица, злоупотребляя спиртными напитками или наркотическими средствами, ставят свою семью в тяжелое материальное положение (статья 30 Гражданского кодекса РФ). На основании решения суда над этими лицами устанавливается попечительство. Им разрешается совершать мелкие бытовые сделки. Совершать же более крупные сделки, а также получать заработок, пенсию, иные доходы и распоряжаться ими они могут лишь с согласия попечителя, который должен упреждать возможность неправильных действий со стороны подопечного, а также возможности злоупотребления им со стороны третьих лиц. При этом подопечный самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. При прекращении этими лицами злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами суд в соответствии со статьей 30 упомянутого Кодекса РФ отменяет ограничения их дееспособности. На основании решения суда отменятся и установленное над ними попечительство.

Вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы может возникнуть в процессе подготовки дела к слушанию в суде или в период судебного рассмотрения. Проведение экспертизы поручается конкретному экспертному учреждению (судебно-психиатрической комиссии) органов здравоохранения, а иногда при необходимости — персональному эксперту (статья 75).

Ходатайствовать о назначении экспертизы перед судом в этих случаях имеют право родственники больного, представители организаций, а также психиатрическое лечебное учреждение. Психиатр-эксперт при вынесении заключения исходит из психического состояния лица в момент совершения сделки, поскольку по гражданскому законодательству сделка, совершаемая гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства, признается недействительной (статья 171 Гражданского кодекса РФ). Гражданский кодекс РФ признает также недействительной сделку, совершенную гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177).

9.3. Экспертиза с использованием критериев семейного кодекса РФ

Иск о признании брака недействительным или расторжение брака в случае психического заболевания одного из супругов нередки в судебно-психиатрической практике. В законодательных положениях, регулирующих брачные и внутрисемейные отношения, проводится разграничение между признанием брака недействительным и расторжением брака, если один из супругов заболел психически. Так, в первом случае брак признается недействительным, если хотя бы один из супругов ко времени вступления в брак был признан судом недееспособным вследствие психического заболевания (статья 19 Семейного кодекса РФ[16]). Требование о признании брака недействительным также вправе предъявить лицо, которое по своему состоянию в момент государственной регистрации о заключении брака не могло понимать значения своих действий и руководить ими (статья 28 Семейного кодекса РФ).

В случаях же, когда психическое расстройство у одного из супругов возникло после вступления в брак, и он был признан недееспособным, расторжение брака производится органом записи актов гражданского состояния в установленном порядке. Экспертная практика свидетельствует, что способность и право на воспитание детей родителями, страдающими психическим расстройствам, также могут быть предметом судебного рассмотрения.

При решении этого вопроса принимается во внимание не только тяжесть психического расстройства того или иного родителя, но и учитывается, в какой степени эти психические расстройства оказывают влияние на отношение к детям и выполнение родительских обязанностей в целом. В соответствии со статьей 73 Семейного кодекса РФ суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отнятии его от родителей без лишения их родительских прав (ограничение родительских прав). В частности, ограничение родительских прав (пункт 1 и 2 статьи 73) допускается, если пребывание ребенка с родителями представляет опасность для его жизни в связи с психическим заболеванием родителей. В этих случаях эксперты должны определить, может ли подэкспертный по своему психическому состоянию воспитывать детей, а также опасен ли он для своего ребенка при совместном с ним проживании. Вместе с тем учитывая, что ограничение родительских прав может явиться и тяжелой психической травмой для ребенка, при решении этого сложного вопроса и эксперты, и суд должны учитывать все обстоятельства, прежде чем вынести решение. Восстановление в родительских правах (статья 72 Семейного кодекса РФ) и отмена ограничения родительских прав (статья 76 упомянутого кодекса) возможны, если обстоятельства, в силу которых были приняты эти решения, отпали. Следует иметь в виду, что дела данной категории не тождественны делам о лишении родительских прав по суду и в соответствии со статьей 69 Семейного кодекса РФ. В последнем случае суд лишает родительских прав лицо виновное в невыполнении обязанностей родителей по воспитанию, развитию детей, жестоко обращающимися с ними, злостно уклоняющимися от уплаты алиментов. Виновность же этих лиц при глубоком психическом расстройстве исключается.

Иногда в практике гражданского судопроизводства встает вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы для определения психического состояния свидетеля. Свидетельские показания — весьма распространенный вид доказательств по гражданским делам. Они имеют важное значение для правильного установления действительных обстоятельств дела. Касаясь особенностей судебно-психиатрической оценки различных форм психических заболеваний при производстве по гражданским делам, остановимся на некоторых принципах и положениях. При вынесении судебно-психиатрического заключения о дееспособности или недееспособности наряду с синдромальной квалификацией психического состояния подэкспертного большое значение имеют правильная оценка течения заболевания и установление его клинического прогноза. Вообще решение вопроса о дееспособности в остром психотическом состоянии или в период становления ремиссии нецелесообразно, так как в этом периоде болезни характер и структура дефекта еще не сформировались. Как уже указывалось выше, стойкие бредовые синдромы исключают дееспособность больных в настоящее время, тем не менее прогноз при бредовых синдромах различной этиологии не одинаков. Неблагоприятными признаками в плане признания дееспособности являются психопатологические синдромы, в структуре которых преобладают стойкие систематизированные идеи преследования, отравления, ревности, галлюцинаторно-бредовые состояния, состояния глубокой депрессии и нарастающей апатии (апатоабулический синдром), быстро нарастающее слабоумие.

9.4. Экспертиза годности несения военной службы[17]

Состояние психического здоровья призывников определяется критериями, указанными в одной из пяти групп:

«А» — годен к военной службе;

«Б» — годен к военной службе с незначительными ограничениями;

«В» — ограниченно годен к военной службе;

«Г» — временно не годен к военной службе;

«Д» — не годен к военной службе.

К группе «А» — годные к военной службе — относятся юноши, не имеющие отклонений в психическом статусе. Они могут призываться на военную службу без ограничения по виду Вооруженных Сил, родам и военно-учетным специальностям.

В группу «Б» — годные к военной службе с незначительными ограничениями — входят юноши практически здоровые, с благоприятными прогностическими признаками, т. е. те лица, у которых имеются или имелись предпосылки к проявлениям или легкие проявления недостатков отдельных психических функций, но в целом компенсированные, не ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы. Данная категория призывников может призываться на военную службу, но с определенными ограничениями по родам войск и военно-учетным специальностям.

Группа «В» — ограниченно годен к военной службе — включает в себя призывников, у которых выявляются признаки психических расстройств, а также по состоянию психики не способных выполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья. Как правило, данная группа призывников нуждается во всесторонней оценке психического здоровья в специализированных медицинских учреждениях и после медицинского освидетельствования решением призывной комиссии освобождается от призыва на военную службу и передается в запас.

Группа «Г» — временно не годен к военной службе — включает юношей, имеющих легкие, кратковременные и обратимые проявления психических расстройств, в силу которых они утратили способности исполнять обязанности военной службы в течение ограниченного периода времени. Данной категории призывников предоставляется отсрочка от призыва на военную службу.

К группе «Д» — не годен к военной службе — относятся призывники, обнаруживающие признаки выраженной патологии психики, с острыми и тяжелыми психическими расстройствами, которые приводят их к стойкой потере способности выполнять обязанности военной службы. Эти призывники решением призывной комиссии освобождаются от исполнения воинской обязанности.

Для полной оценки состояния психического здоровья и его прогноза призывников, относящихся к группам «Б», «В», «Г», важно получить надежные сведения об их онтогенетическом развитии, адаптации в семье, учебных заведениях и на работе. Если призывник находился на лечении, состоит на учете, то профессиональный анализ медицинской документации может иметь существенное значение для определения психического здоровья обследуемого. В случаях невозможности дать заключение о годности призывника по психическому здоровью к прохождению военной службы военно-врачебной комиссией, он направляется на амбулаторное или стационарное обследование в соответствующее медицинское учреждение, расположенное на территории субъекта Российской Федерации по месту проживания для получения заключения.

10

СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Реабилитация — система медицинских, социально-экономических, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития временной или стойкой утраты трудоспособности, на социализацию больных и инвалидов. Реабилитация представляет процесс, в результате которого у больного формируется активная жизненная позиция, восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу. Выделяют реабилитацию медицинскую, профессиональную и социальную. Основные принципы реабилитации — партнерство врача и больного, разносторонность (разноплановость) усилий (воздействий, мероприятий), единство психосоциальных и биологических методов воздействий и их ступенчатость (переходность) (Кабанов М.М., 1971). Принцип партнерства врача и больного направлен на формирование у больного активной позиции в восстановлении собственных психических функций и работоспособности. Ресоциализировать больного можно только при его активном участии. Принцип разносторонности усилий состоит в формировании комплексности усилий врача и пациента, направленных на различные аспекты психосоциального функционирования последнего, что включает психологическую, профессиональную, семейную, общественную сферы реабилитации. Перестройка нарушенных отношений и одновременно приспособление больного к различным сторонам жизнедеятельности в сложившихся условиях составляют психологическую основу реабилитации. При психических заболеваниях страдают в первую очередь социальные связи, по этой причине принцип разносторонности усилий по ресоциализации больных приобретает в психиатрической практике особое значение. Обязательно и необходимо участие в реабилитационной деятельности кроме психиатров медицинских психологов, педагогов, социологов, а также специалистов по различным видам занятости, труду. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия обусловлен необходимостью комплекса действий, направленных на восстановление социальных связей и физиологического гомеостаза. Принцип ступенчатости усилий проводимых воздействий и мероприятий проявляется в дозировании воздействия с постепенным переходом от одного реабилитационного воздействия (мероприятия) к другому, от одной формы организации психиатрической помощи к другой.

Схема реабилитации психически больных включает три этапа: восстановительная терапия, реадаптация, собственно реабилитация.

Первый этап реабилитации — восстановительная терапия — главной своей целью ставит предотвращение формирования психического дефекта, инвалидизации больного. В этом заключается профилактическая направленность проводимых на первом этапе лечебно-восстановительных мероприятий. Задачей этого этапа является также устранение или уменьшение явлений «госпитализма», усиление различных компенсаторных механизмов и восстановление нарушенных у больного функций и социальных связей.

Этап восстановительной терапии характеризуется сочетанным применением биологических методов лечения с различными психосоциальными воздействиями.

Второй этап реабилитации — реадаптация — приспособление к условиям внешней среды. Преобладают психосоциальные воздействия, среди которых на первое место выдвигается стимуляция социальной активности больных. Используется трудовая терапия с обучением или переобучением больных новой профессии, а также педагогическая (воспитательная) работа с больными и их родственниками. Лечение занятостью, развлечениями (культуротерапия), лечебная физкультура становятся вспомогательным средством достижения трудовой переориентации.

[15] Гражданский кодекс Российской Федерации. — М.: Экзамен, 2007.

[16] Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 № 223-Ф3 (принят ГД ФС РФ 08.12.1995) (ред. от 21.07.2007) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2008).

[17] Военно-врачебная экспертиза призывников, страдающих психическими расстройствами: Пособие для врачей. — М., 2004.