Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

VI. Снижение уровня личности

↓

VII. Регресс личности

↓

VIII. Амнестические расстройства

↓

IX. Тотальное слабоумие

↓

X. Психический маразм

Схема 2. Соотношение общепатологических негативных синдромов и нозологических единиц (по А.В. Снежневскому, 1983)

Во многих случаях негативные расстройства непрерывно прогрессируют, видоизменяя, упрощая проявления позитивных симптомов. Признаки временного обеднения психической деятельности обнаруживаются не только при астенических состояниях, но и при помрачении сознания, аффективных расстройствах.

Клиническая картина в психиатрии в основном — картина психопатологическая, заключающая в себе синдромы различной структуры; очевидно, что вопрос об отношении между синдромами и нозологической формой заболевания весьма сложен. В решении этого вопроса основную роль играют синдромальная структура, ее своеобразие, а также составные звенья синдрома. Сложные синдромы в рамках патологии имеют не только свою статику, но и динамику, некоторые тенденции в своем развитии, связанные с патогенезом синдрома в целом, подчиненные динамике основного заболевания. Все это говорит о том, что, наряду с клиническим изучением, необходимо более глубокое проникновение в сущность самого синдрома в его различных вариантах, отражающих патогенез и патофизиологию психической деятельности. Если клиническую картину психического заболевания необходимо изучать в аспекте различных синдромов, то, с другой стороны, сами эти синдромы должны рассматриваться на почве различных заболеваний.

Синдром — закономерное сочетание отдельных симптомов, имеющих определенное (повторяющееся) соотношение, отражающих динамику развития психического заболевания. Психопатологический синдром характеризуется устойчивостью, определенной последовательностью клинических проявлений. Интенсивность феноменов, составляющих синдром, может колебаться как в целом, так и в отношении отдельных составляющих симптомов. Синдром определяет непосредственное состояние больного. Совокупность синдромов в динамическом развитии обусловливает нозологическую форму заболевания.

1. Невротические (неврозоподобные) состояния:

а) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием астении. Эти состояния характеризуются симптомами «раздражительной слабости» и быстрой истощаемостью психических функций: повышенной утомляемостью, головной болью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, нарушением активного внимания, забывчивостью, обычно на фоне несколько сниженного настроения. Вспышки раздражительности часто сопровождаются слезливостью, приводя к общей слабости, ощущению разбитости, бессилию. Нередко наблюдаются симптомы гиперестезии и нарушения сна, вегетативно-вазомоторные расстройства. Для этого состояния характерно усиление всех симптомов при утомлении и некоторое ослабление их после отдыха;

б) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием навязчивостей. Состояния, характеризующиеся различными идеаторными, двигательными и другими навязчивостями, в том числе навязчивыми страхами. Наиболее часто больные жалуются на страх темноты, одиночества, замкнутых или открытых пространств, страх смерти, острых предметов, страх за свое здоровье и т. д. Реже наблюдаются навязчивые мелодии, счет, действия. Фон настроения обычно понижен. Больные, как правило, отличаются робостью, испытывают чувство собственной неполноценности. В период обострения состояния страха сопровождаются выраженным чувством напряжения, часто носящим приступообразный характер. Отмечаются явления ментизма. Навязчивость при данном состоянии характеризуется независимостью возникновения от воли больного и в то же время сопровождаются критическим отношением к ним и борьбой с ними. Сюда же следует относить неврозоподобные состояния при прогредиентных психозах (например, шизофрении), наблюдающиеся на фоне заметных изменений личности. Для таких состояний типично снижение критического отношения к навязчивостям и ослабление борьбы с ними. В этих случаях обычно преобладают более сложные навязчивые расстройства, чаще абстрактного характера без отчетливой эмоциональной окраски: навязчивый счет, мудрствование, ритуалы поведения, часто полностью поглощающие больных;

в) неврозоподобные состояния с преобладанием явлений деперсонализации и дереализации. Состояния данного типа характеризуются преобладанием расстройств, относящихся к кругу деперсонализационных: чувство измененности и нарушения целостности своего «Я», отчуждения от своих мыслей, эмоций, действий и поступков. Больные жалуются на крайне мучительное переживание восприятия своей личности (мыслей, аффектов, поступков) будто со стороны. Нередко эти расстройства сочетаются с дереализацией. Мир воспринимается больными «не так, как раньше»; как бы через пелену, через стеклянную стену, все кажется нереальным, безжизненным, искусственным, декоративным. Как правило, больным свойственны выраженная рефлексия, обстоятельность. Больные затрудняются соотнести временную последовательность событий своей личной жизни. Имеющиеся аффективные нарушения обычно выражены нерезко и проявляются легкими колебаниями настроения. Признаки астении (утомляемость, слабость, раздражительность и т. п.) отступают на второй план и обнаруживаются только при тщательном исследовании;

г) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием ипохондрически-сенестопатических расстройств. В данную группу следует включать состояния, клиническая картина которых определяется многочисленными жалобами на разнообразные ощущения в различных частях тела, повышенной заботой и беспокойством больных относительно своего здоровья в целом или функционирования отдельных органов, страхом заразиться какой-то болезнью. Больные могут жаловаться на то, что в голове у них «что-то переливается», «тянет», «мозг стиснут под черепом», в пояснице ощущение «онемения», «жжения», тело «мерзнет», в желудке, печени, сердце беспокоят «неопределенные ощущения» или боли. Наблюдается тенденция к постоянному контролю за деятельностью своих органов. Типичная особенность синдрома — диссоциация между разнообразными соматическими жалобами больных и отсутствием объективных изменений органов. Состояние сопровождается чувством постоянного недомогания, слабости, утомляемости, при обострении появляется тревога. В отличие от паранойяльного синдрома патологические идеи при данном состоянии образны, чувственно конкретны, не носят характера толкования, интерпретации ощущений. Больные не ставят себе диагноза, не занимаются самолечением, целиком полагаясь на врача. Из данной группы должны исключаться и депрессивные синдромы, сопровождающиеся ипохондрически-сенестопатическими расстройствами;

д) отдельные невротические (неврозоподобные) состояния, указанного выше типа, сочетающиеся с аффективными расстройствами. Невротические (неврозоподобные) состояния, сопровождающиеся аффективными расстройствами, характеризуются возникновением малоочерченных, стертых матовых депрессий, реже атипичных гипоманий. Имеющиеся аффективные нарушения обычно выражены нерезко и проявляются в легких колебаниях настроения. Признаки астении (утомляемость, слабость, раздражительность и т. п.) отступают на второй план и выявляются только при тщательном исследовании.

2. Психопатические (психопатоподобные) состояни:

а) психопатические (психопатоподобные) состояния типа «возбудимых». Состояния, характеризующиеся эмоциональной напряженностью с повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, готовностью к гневливому возбуждению с бурным аффективным разрядом в ответ на незначительный раздражитель. Больные отличаются повышенной требовательностью к окружающим, обидчивостью и эгоизмом, грубостью и развязностью поведения с утратой самоконтроля. Нередко нарушают морально-этические нормы. Им свойственны незрелость мышления, несоответствующие возрасту суждения, снижение способности к абстрагированию и синтезу, непрактичность в обыденной жизни, отсутствие целеустремленности, необъяснимые смены интересов и увлечений. Свое поведение больные обычно оправдывают тем, что окружающие их не понимают. В одних случаях отмечаются безволие, повышенная подчиняемость, в силу чего больные злоупотребляют алкоголем, наркотиками, легко вовлекаются в компании правонарушителей. В других — больные обнаруживают повышенную активность и упорство в достижении поставленной цели, оставаясь при этом нетерпеливыми и возбудимыми. Из-за незрелости психики протесты против общепринятых норм, часто встречающиеся при данном синдроме, нередко проявляются в парадоксальной форме, например, демонстративными суицидальными высказываниями. Могут наблюдаться отдельные сверхценные идеи, которые, однако, не определяют состояние больных в целом. Аффективные расстройства обычно представлены сниженным настроением и недовольством, иногда с явно дисфорическим оттенком;

б) психопатические (психопатоподобные) состояния с повышенной сенситивностью, склонностью к отдельным нестойким идеям отношения, астеническими и ипохондрическими реакцияи. Состояния, клиническая картина которых характеризуется повышенной впечатлительностью и ранимостью, робостью, не решительностью и застенчивостью, склонностью к тревожной мнительности, неуверенностью в себе, иногда излишней мечтательностью. Для этих больных типичны рефлексия и стремление к постоянному самоанализу, различного рода сомнения. В некоторых случаях отмечаются эпизодические и элементарные навязчивости, которые, правда, не определяют клиническую картину синдрома. Больные обычно стеснительны, застенчивы, робки, их не покидает чувство собственной неполноценности. Часто наблюдается быстрая психическая истощаемость. Однако к своей работе такие больные обычно относятся добросовестно, нередко обнаруживая черты педантизма со стремлением к стереотипной деятельности.

Для некоторых больных в этом состоянии характерны опасения в отношении своего здоровья, склонность к различного рода ипохондрическим реакциям, не достигающим вместе с тем степени выраженной бредовой убежденности. В других случаях преобладают нарушения адаптации к окружающему, внутреннее чувство скованности и напряженности в присутствии посторонних, склонность к возникновению отдельных нестойких идей отношения. Больным присущ несколько угнетенный фон настроения с легко возникающей тревожностью при столкновении даже с незначительными трудностями;

в) психопатические (психопатоподобные) состояния с гиперстеничностью, монотонной активностью, склонностью к сверхценным образованиям и параноическим реакциям. Психопатические (психопатоподобные) состояния данного типа характеризуются стеничностью, упорством, бесцеремонностью и неуживчивостью в общении с окружающими, повышенным эгоцентризмом. Таким больным свойственны малая пластичность психики, подозрительность, повышенная самооценка, часто сочетающаяся с узостью и ограниченностью интересов. Мышление крайне субъективно и аффективно заряжено. Критика больных избирательна: характерно ее снижение в отношении оценки своей личности, а также правильности происходящих событий. В состоянии больных отчетливо выступает склонность к образованию сверхценных идей и параноическим реакциям. Сверхценные идеи могут быть самого разнообразного содержания (ревности, правдоискательства, сутяжные и т. д.). В некоторых случаях больные фанатично преданы своей работе, становясь «роботами». В то же время сверхценные идеи, независимо от своего содержания, обычно имеют реальные основания, хотя и вырастают из односторонне интерпретируемых реальных фактов. В позднем возрасте отмечается усиление тенденции к образованию сверхценных идей и параноических реакций, перерастающих иногда в систематизированный паранойяльный бред;

г) психопатические (психопатоподобные) состояния с преобладанием истерических расстройств. При этих состояниях в клинической картине преобладают истерические (истероподобные) расстройства. Наиболее характерные черты таких больных — эмоционально-заряженная «жажда признания» со стороны окружающих, стремление к превосходству, оригинальности, сочетающиеся с эгоцентризмом. Как правило, у больных выявляются выраженные признаки психического, а иногда и физического инфантилизма. Для поведения больных типичны демонстративность, театральность, чрезмерное кокетство. В то же время больные раздражительны, слезливы, склонны конфликтовать по малосущественному поводу, утрированно обидчивы, часто жалуются на возникающее ощущение «комка в горле», слабость в конечностях, онемение отдельных участков тела и т. д. Такие больные непостоянны в своих интересах и привязанностях, склонны к псевдологии, фантазированию, иногда к самооговорам. Они крайне нетерпимы и грубы с окружающими, не признающими их ведущей роли, и подчеркнуто ласковы, мягки, заботливы, вплоть до льстивости, с теми, кто восхищается ими. Стремление реализовать свою «жажду признания» часто осуществляется ими через яркость и оригинальность одежды, экстравагантность поведения. Наблюдающиеся иногда у таких больных субдепрессивные состояния не отличаются глубиной, однако часто сопровождаются суицидальными намерениями, которые больше рекламируются, чем реализуются, и связаны обычно с «крушением надежд», «разочарованием», «непониманием» их окружающими и т. п. Больные высказывают жалобы на галлюцинаторные переживания, имеющие либо инфантильный (пробегающие мимо зайчики, кошечки, прыгающие лягушки), либо карикатурно-ужасающий характер (звук шагов нечистой силы, зов умершего родственника, человек в мантии и т. п.);

д) психопатические (психопатоподобные) состояния с преобладанием эмоциональных расстройств «аффективно-лабильные». Сюда отнесена группа психопатических (психопатоподобных) состояний, при которых на первый план выступают аффективные расстройства. Клиническая картина довольно разнообразна, но основное — это несоответствие эмоциональных реакций силе и качеству раздражителя, парадоксальность аффекта, его немотивированность и изменчивость. В значительно меньшей степени таким больным свойственно возникновение расстройств настроения без видимых внешних причин (циркулярные колебания настроения, дистимии). При этом для аффективных расстройств характерны нестойкость, отсутствие сколько-нибудь четко очерченной фазности. Преобладают аффективная лабильность, неустойчивость настроения. В эти периоды может отмечаться также повышенная ранимость и сенситивность, иногда — дисфория. В других случаях на первый план выступают спонтанно возникающие тревога, безотчетный страх, кратковременная (часы, дни) острая депрессия с импульсивным стремлением к суициду;

е) психопатические (психопатоподобные) состояния, сочетающиеся с эпизодическими идеями отношения, окликами, отдельными психическими автоматизмами. Это неоднородная группа состояний. В ней объединены клинические картины, описанные под шифрами «а»-«е», одновременно сочетающиеся с рудиментарными продуктивными психопатологическими симптомами в виде сверхценных образований, склонности к сутяжничеству, занятиям абстрактными проблемами и т. п., с несистематизированными, отрывочными и нестойкими идеями отношения, диффузной, аморфной недоверчивостью, подозрительностью, эпизодическими окликами. В некоторых случаях могут наблюдаться также отдельные и непостоянные симптомы открытости, псевдогаллюцинации или другие рудиментарные признаки психического автоматизма. Если эти расстройства становятся постоянными, появляются идеи внушения, гипноза и т. д., состояние нельзя отнести в данную рубрику;

ж) психопатические (психопатоподобные) состояния типа «е», сочетающиеся с легкими аффективными нарушениями. Состояния данного типа характеризуются сочетанием расстройств, описанных под шифром «е» (см. выше) и аффективных нарушений, проявляющихся в виде кратковременных, неглубоких субдепрессивных и гипоманиакальных состояний. Последние, в отличие от аффективных синдромов, не определяют состояния больных, не обнаруживают тенденции к сколько-нибудь заметно очерченной фазности и обладают рядом клинических особенностей. Так, депрессивные переживания больных не содержат обычного компонента витальности и чаще выступают в форме вялой адинамической или «рассуждающей» депрессии, иногда с дисфоричностью или элементами деперсонализации-дереализации. В периоды депрессии более отчетливыми становятся свойственные больным и до этого недоверчивость, идеи отношения (нередко сенситивного характера), иногда имеют место также расстройства мышления. Гипоманиакальные состояния, как правило, протекают с усилением психопатических (психопатоподобных) расстройств без заметного аффекта радости, веселья, эмоционального оживления, и чаще всего не сопровождаются увеличением продуктивности в деятельности.

1. Синдромы с нерезко выраженными аффективными расстройствами:

а) субдепрессии циклотимического типа. Больные жалуются на пониженное, угнетенное меланхолическое настроение, сопровождающееся тягостными физическими ощущениями: чувство разбитости, усталости, говорят, что у них «несвежая голова», особенно по утрам. При усилении подавленности некоторых больных беспокоит чувство собственной неполноценности или вины, они постоянно вспоминают и пересматривают события собственного прошлого. Мир кажется безрадостным, ничто не доставляет удовольствия. В более тяжелых случаях иногда возникают тревожные опасения и настороженность в отношении своего здоровья, боязнь заболеть раком или другой соматической болезнью, явления нестойкой дисморфофобии. В таком состоянии больные чрезвычайно чувствительны ко всякого рода неприятностям и крайне остро реагируют на них. В других случаях в движениях и мимике больных отмечаются признаки легкой заторможенности: вялая невыразительная мимика, замедленная походка, скупые жесты. Несколько заторможены интеллектуальные процессы, в связи с чем выполнение даже обычной работы требует от больных большого сосредоточения, волевого усилия. Сон обычно достаточный, некоторые больные жалуются на частые сновидения кошмарного содержания. При данном синдроме наблюдаются отчетливые суточные колебания настроения; преобладание в утренние часы подавленного настроения и достаточная компенсация во вторую половину дня. В позднем возрасте у больных нередко наблюдаются слезливость, недержание аффекта, временами — тревога и тревожные опасения;