Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Замедление мышления — уменьшение и замедление ассоциаций, сочетающееся с бедностью и однообразием содержания мышления. Пациенты тягостно переносят это расстройство, заявляют, что они стали «тупыми», «глупыми».

Различают нарушения мышления по стройности, когда отсутствует связь между фразами, предложениями — разорванность мышления, отсутствие связи между словосочетаниями и словами — бессвязное, инкогерентное мышление.

Обстоятельность мышления проявляется в медленном переключении ассоциаций, невозможности отделить главное от второстепенного, что препятствует возникновению новых ассоциаций и выражается подробностями, ненужными деталями, повторяемыми пациентом.

Персеверация мышления — доминирование ограниченного набора мыслей и представлений, что приводит к однообразным ответам на разные вопросы.

Резонерство — утрата целенаправленности и многословие на заданную тему. Больной может говорить длительное время на любую тему и ничего по существу не сказать. Происходит подмена четких и ясных ответов бесплодными, пространными рассуждениями.

Речевые стереотипии проявляются в повторении одних и тех же фраз, слов, при этом вербигерация — это стереотипичное, ритмичное повторение отдельных слов, звуков; а «стоячие» обороты — стереотипные выражения, которые больные постоянно используют в беседе.

Особым расстройством ассоциаций является ментизм (наплыв мыслей) — больные сообщают о возникновении мыслей помимо их воли.

Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка или закупорка мыслей) — насильственное, помимо воли больного, «автоматическое» исчезновение мыслей, типичное для шизофрении расстройство.

Аутистическое мышление характеризуется оторванностью от реальности, сосредоточенностью на собственных внутренних представлениях, ощущениях.

Символическое мышление проявляется в постоянном использовании символов, при этом больные нередко придумывают собственные слова (неологизмы), в результате их речь становится непонятной для окружающих.

Паралогическое мышление — сложные псевдологические рассуждения больных, противоречащие окружающей действительности.

Патология суждений и умозаключений — нарушение мышления по содержанию. Этот вид нарушения мышления чаще всего проявляется бредом, сверхценными идеями и навязчивыми мыслями.

Бред — патологическое, несоответствующее реальности умозаключение, возникающее на болезненной основе, противоречащее действительности, неподдающееся разубеждению и активно отстаиваемое больным, несмотря на веские, убедительные доводы, чем и отличается от простых ошибок суждения. По психопатологической структуре и особенностям развития бред можно разделить на 3 основные группы: 1) первичный; 2) образный; 3) аффективный.

Первичный (интерпретативный) бред — нарушение мышления, не связанное с какими-либо другими расстройствами психики. При этом в первую очередь страдает логическое познание, в то время как образное поражается незначительно. Патологическому толкованию (интерпретации) подвергаются как явления внешнего мира, так и субъективные ощущения. Патологические суждения, подкрепленные доказательствами, разработаны в деталях. Первичный бред стоек и имеет склонность к прогрессирующему развитию. Длительное время первичный бред может существовать как единственный явный признак психического заболевания. В период становления возникают догадки, предположения, различные сопоставления; патологически толкуются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникает множество новых, разрозненных, непонятных умозаключений. Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, неглубокой тревогой, нередко выраженной угнетенностью. В начальный период формирования бреда больной еще может сомневаться в правильности своих умозаключений, у него может возникать кратковременное чувство, что его трактовка неадекватна. Время от времени больные испытывают предчувствие грозящей катастрофы; все исполнено новым и непонятным смыслом, все таит угрозу (так называемое бредовое настроение). Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может быть одним из симптомов перехода начального периода — «инкубации» — в следующий этап развития («кристаллизации» бреда). В начальный период второго этапа больные испытывают «озарения», «внезапное понимание». На этапе кристаллизации происходит объединение в систему разрозненных прежде представлений. Система расширяется за счет увеличивающихся в своем числе новых представлений, а также патологического истолкования событий прошлой жизни (ретроспективный бред). Создается разработанная в деталях бредовая концепция. В период кристаллизации бреда изменяется поведение больных. Оно может целиком зависеть от особенностей бреда. Если раньше больные избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, то теперь переходят к действиям против них — возникает симптом «активного преследуемого-преследователя». В одних случаях больные ограничиваются многочисленными жалобами и проявляют сутяжное поведение, в других — пытаются физически уничтожить своих «противников». На этапе стереотипизации бред как бы отливается в одну форму, усложнения его содержания не происходит, а эффективная насыщенность значительно уменьшается. Периодически происходит обострение психического состояния, во время которого часто могут совершаться противоправные действия.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, бред постепенно обедняется или распадается.

Первичный бред может иметь различное содержание. В процессе развития из монотематичного бред становится политематичным. Первоначальное содержание усложняется, нарастает идея преследования, если только она не существовала с самого начала. Бред преследования усложняется преимущественно за счет идеи величия. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют бредовые состояния со следующим содержанием: ревности, ипохондрии, преследования, воздействия, отравления, ущерба, изобретательства, величия, а также бредовые идеи эротического и сутяжного характера.

Бред ревности (супружеской неверности) — убежденность в том, что лицо, с которым больной находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или несколькими лицами. Больной «замечает», что близкий человек становится невнимательным, проявляет холодность в интимных отношениях или просто уклоняется от них. Одновременно ему начинает казаться, что тот более внимательно следит за своей внешностью, выглядит необычно оживленным и смущенным. Со временем больной «обнаруживает», что свидания якобы происходят и вне дома, и в домашней обстановке. Он разными путями начинает следить за действиями близкого ему человека. Больной упорно требует признать факт измены, постоянно угрожает. Бред ревности может приводить к агрессивным и криминальным действиям.

Ипохондрический бред — твердое убеждение больного в имеющемся у него тяжелом или неизлечимом заболевании. Больные ведут себя по-разному. Одни упорно разрабатывают методы самолечения. Другие постоянно обращаются к врачам самых различных специализаций, требуя обследования и лечения. Такие больные начинают подозревать врачей в плохом к себе отношении, даже в том, что именно врач — виновник его страдания. Нередки случаи насильственных действий против медицинских работников. Разновидность ипохондрического бреда — бред физического недостатка или уродства — дисморфомания. Обычно он касается фигуры или видимых частей тела — лица, рук, ног и т. д. Для исправления мнимого физического дефекта больные часто прибегают к опасным методам самолечения или упорно требуют операций, в том числе повторных.

Бред преследования — непоколебимое убеждение больного в том, что за ним следят, хотят нанести ему физический или моральный вред или же причинить какое-то зло.

Бред воздействия — стойкое убеждение больного в том, что его мысли, чувства и поступки подвергаются воздействию некой внешней силы, которая в отдельных случаях получает точное определение — воздействие людей, гипноза, электричества, атомной энергии, ультразвука.

Бред отношения. Больные с этим видом бреда утверждают, что окружающие предметы и явления имеют к ним отношение, ими улавливается в них какой-то скрытый смысл, намек. Окружающие хотя и говорят о вещах, не имеющих к больному отношения, но в их поступках или словах якобы сокрыт иной смысл, понятный только больному.

Бред отравления — убеждение в том, что для нанесения вреда физическому состоянию больного или с целью его уничтожения тайно применяются всякие ядовитые вещества. Их якобы добавляют в употребляемую больным пищу, рассыпают и распыляют в тех помещениях, где он находится, на предметы мебели или одежду, которыми он пользуется.

Бред ущерба — твердая убежденность в сознательном нанесении больному материального вреда, чаще всего путем порчи, подмены или воровства личных вещей, мебели или продуктов питания. Бред ущерба чаще всего распространяется на лиц ближайшего окружения, в связи с чем его нередко определяют как «бред малого размаха».

Бред изобретательства — непоколебимое убеждение больного в том, что им сделано теоретическое или практическое открытие, имеющее необычное и даже универсальное значение, внедрение которого облагодетельствует человечество. Всегда сопровождается необычно упорным сутяжным поведением.

Бред величия — неправдоподобно грандиозное преувеличение больным своих духовных и физических сил, здоровья, социального положения и связанных с ними возможностей.

Бред эротический (любовный) — твердая убежденность пациента в том, что определенное лицо испытывает к нему любовную страсть и стремится любыми, даже наносящими больному вред, способами добиться его расположения.

Бред сутяжничества — больного невозможно переубедить прекратить борьбу за восстановление попранной справедливости, в частности за защиту его нарушенных прав.

Бред образный. У больного доминирует нарушение чувственного познания. Бредовые идеи возникают без всякой системы, нередко хаотично. Они не доказываются, а воспринимаются как данность — «я знаю, что меня хотят убить». Господствуют образные представления, напоминающие по своей наглядности и непоследовательности грезы и картины сна. Сознание заполнено ими. Окружающее воспринимается так, как это бывает при иллюзиях. Образный бред всегда сочетается с другими расстройствами. Резко нарушается поведение. Поступки больных непоследовательны и часто носят импульсивный характер (вскакивают на ходу в проходящий транспорт, внезапно покидают его, иногда на ходу, бегут, не глядя куда, совершают внезапные нападения). Могут возникать галлюцинации, проявляться элементы синдрома Кандинского-Клерамбо, вкрапливаться эпизоды помрачения сознания. Образный бред всегда сопровождается выраженными изменениями аффекта, чаще всего в форме напряженной тревоги.

К разновидностям образного бреда относятся бред инсценировки и бред значения. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают; окружающие люди совсем не те, за кого себя выдают, все их поступки имеют непосредственное отношение к больному, его проверяют, обучают, воспитывают. При бреде значения все окружающее имеет символический смысл — черный цвет означает скорую смерть больного и т. д. Смысл окружающего очень изменчив. В некоторых случаях окружающие предметы, люди, события получают фантастическое содержание и обозначение, бредовые идеи распространяются и на прошлое. При этом обычно возникает антагонистический бред, при котором все воспринимается как борьба за личность больного двух противоположных сил — добра и зла. Для образного фантастического бреда характерны идеи величия, религиозно-мистического, эротического, а в ряде случаев космического содержания (война, стихийные бедствия, государственные перевороты и т. п.).

Аффективный бред своим содержанием отражает господствующий аффект и в большей степени приближается к образному бреду, так как при нем преобладает нарушение чувственного познания. Логический элемент незначителен. Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности — убеждение в совершении тяжких, аморальных поступков. При бреде самоуничижения моральные и физические качества больного имеют только отрицательные свойства. При бреде обнищания существует убежденность в скором или уже имеющемся лишении всех материальных средств. В ряде случаев депрессивный бред имеет фантастическое содержание: «вселенской гибели», «вечного страдания» и т. д. (бред Котара). Возможны разновидности фабулы «полного одиночества», «гибели мироздания» — нигилистический бред; иногда больные убеждены в том, что их внутренние органы или тело в целом подверглись разрушению (ипоходрическая фабула). Все разновидности депрессивного бреда очень бедны деталями; разработка его содержания обычно отсутствует.