Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

ж) состояния острой экспансивной парафрении. Особенность клинической картины этих состояний состоит в сочетании выраженных аффективных и фантастических бредовых расстройств. Доминируют бредовые расстройства фантастического содержания: бред величия, великих изобретений, реформаторства, знатного происхождения и т. д. В то же время тенденция к систематизации отсутствует, бред отличается острым чувственным характером, с большой изменчивостью фабулы. Наблюдаются выраженные явления бреда интерметаморфозы с ложными узнаваниями, иллюзорными расстройствами, антагонистической борьбой партий и т. д. Характерны яркие, образные, аффективно-окрашенные проявления синдрома Кандинского— Клерамбо. Однако галлюцинации (псевдогаллюцинации) и бред воздействия становятся экспансивными: «голоса» хвалят, восхищаются, больной сам обладает гипнотическими способностями, может оказывать воздействие на окружающих, великих людей, на процессы, происходящие в природе и т. д. Однако если состояние трансформируется в галлюцинаторную парафрению, его следует квалифицировать как предыдущий синдром «е». Аффективные нарушения при данном состоянии изменчивы и варьируют от экстатического до депрессивного со страхом и ожиданием мировой катастрофы. Но маниакальный аффект все же преобладает. Данное состояние следует отличать от этапов развития онейроидного помрачения сознания, когда наблюдаются также многочисленные зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации, появляются кататонические симптомы и выраженные явления растерянности, а бред интерметаморфозы не имеет последовательной фабулы;

з) частая смена аффективно-бредовых состояний. В данную группу относят случаи, когда при аффективно-бредовых состояниях наблюдается частая смена аффекта на полярно противоположный (с соответствующим изменением содержания бредовых расстройств) без светлых промежутков. Если один тип состояния явно преобладает, синдром следует относить в соответствующую группу;

и) маниакально-кататонические и маниакально-гебефренные состояния. Особенность данных состояний — сочетание маниакальных и кататоно-гебефренных расстройств, при этом истинное повышение настроения с ускорением интеллектуальных процессов и увеличение продуктивности для них не характерны, в связи с чем в широком смысле они могут быть отнесены к кругу атипичных проявлений маниакального синдрома. Определяющим признаком в состоянии больных следует считать повышенную двигательную активность с оттенком кататонического нецеленаправленного возбуждения, с дурашливостью, гримасничаньем, клоунадой, склонностью к плоским шуткам, тенденцией к нелепым, часто импульсивным поступкам. На высоте маниакально-гебефренного состояния нередко наблюдается пуэрилизм. Как при маниакально-кататоническом, так и при маниакально-гебефренном состояниях отмечаются отдельные бредовые идеи и вербальные галлюцинации (псевдогаллюцинации). Следует отличать данные состояния от онейроидных и острых парафренных состояний, если последние сопровождаются выраженными двигательными нарушениями.

1. Сверхценные образования:

а) состояния с преобладанием «метафизической интоксикации». Данный синдром обычно возникает на фоне выраженных изменений личности при рано начавшемся шизофреническом процессе и определяется явлениями рудиментарной паранойяльности. Для больных в этом состоянии наиболее характерно увлечение различными философскими учениями (собственно «метафизическая интоксикация»), носящее утрированный, часто карикатурный и крайне непродуктивный характер. Больные занимаются разрешением сложных вопросов философии и математики, не будучи достаточно подготовленными; делают бесчисленные, бессистемные и бесцельные выписки из различных научных источников, пытаются писать псевдонаучные трактаты по искусству, литературе и т. д., создавать собственные теории. Теоретические построения больных обычно идут вразрез с общепринятыми взглядами, чрезмерно претенциозны и непонятны для других. Очень часто наблюдаются повышенная самооценка и высокомерие по отношению к окружающим. Эти увлечения постепенно становятся единственным содержанием и смыслом жизни, а деятельность носит крайне непродуктивный, иногда — нелепый характер. Занимаясь разработкой системы общественного переустройства, религиозного мировоззрения или вопросов мироздания, больные не замечают вопиющих противоречий в своих теориях.

В некоторых случаях «научная деятельность» сводится к бессмысленному заучиванию названий железнодорожных станций, составлению транспортных схем или механическому переписыванию статей из энциклопедии. Данный синдром необходимо отличать от похожих состояний особых интересов при пубертатных сдвигах, источником которых являются повышенная внушаемость и стремление к подражанию. Однако в последнем случае интересы и деятельность больных никогда не носят столь карикатурный и непродуктивный характер, как при «метафизической интоксикации», кроме того, отсутствует изменение личности;

б) сверхценная дисморфофобия, психическая анорексия и другие сверхценные образования. К данной группе относят состояния, клиническая картина которых определяется повышенным вниманием больных к себе и своей внешности, приобретающим сверхценный характер. В одних случаях больные уделяют чрезмерное внимание своим реально существующим, но подчас весьма незначительным физическим недостаткам, в других — недостаткам мнимым, которые являются результатом сопоставления своей внешности с воображаемым «идеалом».

Для исправления своих физических «недостатков» больные прибегают к строгой диете, повышенным физическим нагрузкам. Настроение у таких больных чаще бывает сниженным, иногда возникают суицидальные мысли и тенденции. В некоторых случаях наблюдается повышенная сенситивность. Однако в отличие от депрессивной дисморфофобии, здесь отсутствуют суточные колебания настроения, чувство витальной тоски, моторная и идеаторная заторможенность, а в отличие от паранойяльной дисморфофобии у таких больных никогда не бывает стройной системы, идей отношения, тенденции к бредовой интерпретации.

В эту же группу следует относить явления сверхценной психической анорексии и другие сверхценные расстройства, не вошедшие в предыдущие группы.

2. Паранойяльные состояния:

а) рудиментарные формы паранойяльного бреда (паранойяльный персекуторный бред). Для данных состояний характерны монотематичность и доминирующий характер бреда (больные полностью «одержимы» им), аффективная насыщенность переживаний при известной психологической «понятности». Содержание бредовых идей может быть разнообразным: реформаторство, сутяжничество, ревность, изобретательство, сенситивный бред отношения, ипохондрические идеи и т. д. В некоторых случаях наблюдается паранойяльный дисморфофобический бред — бредовая убежденность в наличии физического недостатка (неправильное строение тела, отдельных органов или неправильные отправления организма).

Больные в таких состояниях полностью поглощены бредовой идеей, деятельность их часто носит целенаправленный характер, устремленный к реализации собственных притязаний. В окружающей действительности они находят множество фактов, которые якобы подтверждают их правоту. При этом игнорируется все, что противоречит такому толкованию. Имеется корреляция содержания бреда и аффективного фона. Бред ревности, ипохондрический, сенситивный бред отношения чаще сопровождаются депрессией, в то время как бред притязания (сутяжный, изобретательства, реформаторства) сочетается с гипоманиакальным аффектом. Во всех случаях характерно отсутствие или слабая выраженность идей персекуторного содержания;

б) синдромы стойкого паранойяльного систематизированного бреда. Клиническая картина у больных с данными состояниями определяется наличием стойкого паранойяльного бреда со строгой систематизацией и детальной разработкой фабулы, отрывом системы патологических взглядов от реальности при внешне логическом ее построении. Характерно наличие идей персекуторного содержания либо только в виде монотематического, детально разработанного бреда преследования, либо в сочетании с бредом другого содержания (изобретательства, ревности, ипохондрическим и т. д.). Поведение больных и их взаимоотношения с окружающими всецело определяются бредовыми расстройствами, вследствие чего всегда наблюдается разной степени выраженности бредовая активность. Поступки и слова окружающих, события повседневной действительности трактуются больными исходя из их бредовых построений (бред толкования). Постепенно бред становится все более нелепым. Добиваясь «справедливого решения вопроса», больные включают в число своих врагов все новых людей. Бредовые расстройства сопровождаются монотонным напряжением аффекта, больные стеничны, активны. Несмотря па персекуторное содержание бреда, настроение часто приподнятое. При ипохондрическом бреде (бред болезни) убежденность в каком-либо заболевании сочетается с уверенностью в том, что врачи сознательно не хотят помочь, что они связаны с недоброжелателями больного и т. д. В последующем появляется бред преследования. Подобные бредовые состояния в одних случаях формируются постепенно, в других — бредовые идеи могут возникать по типу «озарения» или внезапных мыслей, которые в дальнейшем подвергаются разработке и систематизации. В зависимости от нозологической принадлежности и возраста больного синдром имеет значительные отличия. Так, при органических заболеваниях головного мозга иногда наблюдается высокая степень конкретизации содержания бреда без выраженной тенденции к расширению. Иногда паранойяльный синдром сочетается со стойко пониженным настроением, астенией или с идеями самообвинения. Паранойяльные синдромы, возникающие в позднем возрасте, также характеризуются меньшей разработанностью и более конкретным обыденным содержанием («бред малого размаха»), со слабой тенденцией к систематизации. Персекуторный бред выражается в идеях отравления, сопровождается иллюзиями обоняния и вкуса;

в) состояния паранойяльного бреда с аффективными расстройствами. В отличие от других типов паранойяльных состояний отсутствует подробно разработанная детализация бреда, характерны довольно выраженные аффективные нарушения. И хотя бред развивается быстро, состояние не сопровождается растерянностью, бредовой напряженностью и экспансивностью, как это наблюдается при острых паранойяльных состояниях. Содержание бредовых расстройств, сочетаясь с соответствующим фоном настроения, может быть довольно разнообразным. При депрессии отмечаются идеи ревности, ипохондрии; при гипомании — бред изобретательства, реформаторства, сутяжничества. В то же время аффективные расстройства не являются ведущими в состоянии и не определяют поведения больных, что не позволяет относить данные состояния в соответствующие группы аффективных синдромов. Сами аффективные нарушения обладают рядом особенностей. Депрессивные расстройства протекают с преобладанием вялости, жалобами на утомляемость, потерю жизненного тонуса, без витального аффекта тоски, идеаторной и моторной заторможенности. Гипоманиакальные расстройства характеризуются повышенной деятельностью, раздражительностью; отсутствует чувство радости, благополучия и довольства.

1. Острые галлюцинаторно-бредовые состояния:

а) острые паранойяльные состояния. Состояние характеризуется остро возникающим интерпретативным бредом. По своей структуре (отчетливое преобладание бреда толкования с тенденцией к систематизации) и содержанию бредовых расстройств (бред преследования, отравления, ипохондрический и т. д.) клиническая картина этой рубрики в значительной степени напоминает картину паранойяльного этапа хронического бреда. Однако стремительное развитие (в течение нескольких дней или недель), отсутствие полной завершенности, тенденции к систематизации и выраженные признаки остроты состояния (растерянность, элементы бреда значения, аффективно-бредовая напряженность с тревогой и подавленным настроением) позволяют легко отличить данное состояние от хронического паранойяльного бреда. Наряду с наиболее часто встречающейся персекуторной тематикой в некоторых случаях может развиться острый паранойяльный бред с экспансивным содержанием: идеи величия, изобретательства, реформаторства, эротического характера, обычно на фоне гипоманиакального аффекта. В позднем возрасте часто наблюдаются паранойяльные идеи ущерба или ревности. Галлюцинации и псевдогаллюцинации при остром паранойяльном синдроме либо полностью отсутствуют, либо представлены рудиментарно;

б) острые бредовые (параноидные) состояния. Для данных состояний характерно острое, почти внезапное начало и быстрое развитие развернутого психопатологического синдрома острого чувственного бреда, с недоумением и растерянностью, аффектом страха, тревоги, симптомами положительного и отрицательного двойника, вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Бредовые расстройства ярки, образны, конкретны и различны по содержанию (идеи преследования, отношения, протекционного характера и т. д.), в то же время отсутствует систематизация. Окружающая обстановка, разговоры воспринимаются больными иллюзорно; выражен бред значения. В разговорах больные слышат намеки, угрожающие реплики в свой адрес; предметы имеют особый многозначительный смысл. Больные уверены, что вокруг ведется непонятная игра, все изменяется как в калейдоскопе. Симптоматика крайне подвижная, непостоянная. Имеющийся бред воздействия и явления психического автоматизма также чувственны, конкретны, остры и непоследовательны. Острые бредовые состояния часто наблюдаются как этап в развитии онейроидного синдрома и в этих случаях шифруются соответствующим кодом. В данную группу такое состояние включается только при «абортивных» приступах (от редуцированного онейроида они отличаются содержанием бредовых расстройств). Сюда же следует относить острые бредовые состояния, развивающиеся вслед за нерезко выраженными аффективными расстройствами (гипоманиакальными и субдепрессивными). В этих случаях помимо бреда значения, инсценировки, тревоги со страхом и растерянностью имеет место интерпретативный бред, как правило, обыденного содержания;

в) острые галлюцинаторные состояния без синдрома Кандинского-Клерамбо. Состояние характеризуется обильными, крайне изменчивыми по содержанию и внешней проекции истинными вербальными галлюцинациями. «Голоса» могут быть как фрагментарными, не связанными между собой по тематике, так и приобретать сценоподобный (с единой фабулой) характер. Ориентировка больных сохранена, сознание не нарушено. Аффективные расстройства определяются чувством страха, тревоги. Поведение больных зависит от содержания «голосов»; часто больные возбуждены. Бредовые высказывания не имеют тенденции к систематизации и представляют собой некритичный пересказ содержания галлюцинаторной информации (галлюцинаторный бред). Изменения в окружающей обстановке нередко тотчас отражаются на интенсивности и содержании галлюцинаторных проявлений;

г) острый синдром Кандинского-Клерамбо. Для данного состояния характерно острое возникновение выраженных признаков разнообразных психических автоматизмов на фоне аффекта страха, тревоги и чувства растерянности. Бредовые идеи воздействия отличаются большой чувственностью, остротой, несистематизированностью и изменчивостью, ипохондрическими идеями. Имеющиеся галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные расстройства также изменчивы и ярки. Окружающая обстановка воспринимается как при бредовых расстройствах; могут наблюдаться ложные узнавания, бред интерметаморфозы, отдельные кататонические включения. Присутствуют разнообразные психические автоматизмы: ассоциативные (симптомы открытости, ментизма, насильственного мышления), сенестопатические (вызванные ощущения), аффективно-эмоциональные (сделанное настроение), моторные (сделанные движения, поступки) и т. д.

Больные чувствуют себя полностью управляемыми, а деятельность собственного организма отчужденной, «сделанной», насильственной. В одних случаях явно преобладает какой-то один автоматизм, в других могут наблюдаться все автоматизмы одновременно. Степень их выраженности различна: от симптомов открытости и ментизма до чувства полного овладения.

2. Хронические галлюцинаторно-бредовые состояния:

а) галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. Для параноидных состояний, относимых к данной рубрике, характерно преобладание в клинической картине псевдогаллюцинаций и явлений психических автоматизмов. Развитие этого состояния, как правило, начинается с возникновения вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем появляются «голоса», сначала индифферентного (комментирующие мысли и поступки больных), а в последующем и персекуторного содержания. Отмечается также переход истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации, к которым в дальнейшем присоединяются и другие компоненты синдрома психического автоматизма. В других случаях бредовые расстройства могут предшествовать развитию развернутого синдрома Кандинского — Клерамбо, однако с возникновением псевдогаллюциноза бред принимает галлюцинаторный характер. «Голоса» комментируют поведение больных и происходящее вокруг, повторяют или внушают мысли, противоречивые приказы, сообщают, что именно они вызывают те или иные ощущения, влияют на мысли, управляют деятельностью больного. Наиболее часто и раньше остальных наблюдаются идеаторные компоненты психических автоматизмов, позже и реже — сенсорный и сенестопатический, а также моторный. В некоторых случаях в состоянии больных преобладают множественные неприятные нелокализованные причудливые ощущения в теле, сопровождающиеся, как правило, галлюцинациями общего чувства и функциональными псевдогаллюцинациями. Появляются бредовые идеи заражения, болезни. Однако сенестопатические расстройства при данном синдроме сохраняют характер сделанности, насильственности и чуждости, сочетаются с бредом физического воздействия. В отличие от бредового варианта синдрома Кандинского-Клерамбо в данном случае имеющиеся бредовые расстройства не занимают доминирующего положения в клинической картине, они более образны, без выраженной систематизации бреда;

б) бредовой вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. Данное состояние характеризуется преобладанием в клинической картине бредовых расстройств. При этом превалирует бред психического и физического воздействия с различными вариантами фабулы: идеи преследования, метаморфозы, одержимости, двойника, благожелательного воздействия и т. д. Психические автоматизмы представлены как в виде отдельных компонентов, так и всеми видами сразу: идеаторным (открытость, овладение), моторным (отчуждение движений), сенсорным (вызванные причудливые ощущения). Поведение больного определяется псевдогаллюцинаторными переживаниями. Больные рассказывают о преследователях, которые воздействуют на них посредством гипноза, телепатии, с помощью разного рода аппаратов, управляют их мыслями, отнимают память, вмешиваются в физические отправления и т. д. Больные не столько «ощущают» это воздействие, сколько «знают» о нем, «знают» о сделанности своих поступков, мыслей и т. д. Иногда развитие этого варианта синдрома Кандинского-Клерамбо приводит к бредовой деперсонализации. В таких случаях больные сообщают, что они перестали руководить своими мыслями, поступками, чувствами, стали «управляемыми роботами», «механизмами», «автоматами» в руках своих преследователей;

в) параноидные состояния с явлениями циркулярности. Особенность клинической картины при данных состояниях — сочетание стойких параноидных расстройств с аффективными, которые могут иметь циркулярный характер. Бредовые нарушения и психические автоматизмы занимают основное место в клинической картине, но аффективные колебания несколько видоизменяют и своеобразно окрашивают их. В периоды приподнятого настроения, при сохранении прежней бредовой фабулы и психических автоматизмов, больные становятся более открытыми и разговорчивыми, иногда — экзальтированными и дурашливыми. Появляются отрывочные высказывания о собственной значимости, идеи реформаторства, изобретательства и т. д. Смена аффекта на депрессивный приводит к тому, что больные замыкаются, становятся малоподвижными, иногда у них могут наблюдаться суицидальные тенденции. Бредовая симптоматика и психические автоматизмы сохраняются, хотя тематика бреда может несколько меняться;

г) бред обыденных отношений (с галлюцинациями). Основная особенность клинической картины в данных случаях состоит в том, что ведущие бредовые расстройства характеризуются «малым размахом», бредовая фабула включает ограниченное число людей, касаясь непосредственного окружения больных, и не выходит за пределы взаимоотношений в семье, с соседями по квартире, сотрудниками по работе. Наиболее частое содержание бреда — идеи преследования, ущерба, отравления, ревности. Больные считают, что родственники, соседи и т. д. хотят причинить им зло, отравить, выселить из квартиры, развести с мужем и т. п.: соседи каким-то образом, подобрав ключи, проникают к ним в комнату, роются в их вещах, портят мебель и белье, подсыпают в пищу соль, отраву и т. д. Сослуживцы распускают о них порочащие слухи, начальство дает невыгодную работу, муж изменяет с соседкой. Помимо бредовых расстройств в таких случаях обязательно выявляются галлюцинаторные явления и психические автоматизмы, имеющие рудиментарный, эпизодический характер. В инволюционном возрасте для больных характерны вербальные иллюзии, оклики, обонятельные, вкусовые и вербальные галлюцинации (псевдогаллюцинации);

д) редуцированные параноидные состояния. Этот раздел объединяет разнообразную группу состояний, в клинической картине которых обнаруживаются все компоненты параноидной симптоматики, однако она представлена в крайне неразвернутом и рудиментарном виде. У больных иногда остается сознание болезненности своих переживаний. Бредовые расстройства почти не изменяют поведение больных, поэтому такие больные реже госпитализируются, а иногда сохраняют трудоспособность. Психические автоматизмы также рудиментарны, наблюдаются эпизодически. Сюда следует относить и бредоподобные фантазии псевдогаллюцинаторного характера. В некоторых случаях сохраняется сознание того, что фантастические переживания — плод творчества самого больного, но вместе с тем существует бредовая система интерпретативного характера. При этих состояниях наряду с галлюцинациями воображения, истинными и функциональными галлюцинациями также могут отмечаться псевдогаллюцинаторные расстройства;

е) хронические вербальные галлюцинации (без синдрома Кандинского-Клерамбо). Состояние больных в этих случаях характеризуется обильными истинными вербальными галлюцинациями. Содержание «голосов» может носить индифферентный, комментирующий (осуждающий или доброжелательный), советующий, реже интерпретативный характер. Больные часто могут четко указать направление и источник «голоса», дать его характеристику по высоте тона, тембру и т. д. Такие бредовые расстройства не имеют собственной фабулы, а только интерпретируют содержание «голосов». При обострении состояния резко усиливается интенсивность галлюцинаторных расстройств, больные становятся молчаливыми, настороженными, часто отрешенными, интенсивно прислушиваются к «голосам». Изредка может наблюдаться двигательное возбуждение;

ж) тактильные галлюцинозы. Состояние больных определяется мнимыми ощущениями прикосновений инородных тел или живых организмов, боли, холода и т. д., ощущениями поражения кожи и подкожных тканей мелкими паразитами или мелкими неодушевленными предметами (осколками стекла, песчинками и т. д.). Галлюцинаторные расстройства, как правило, сочетаются с бредом одержимости (дерматозойный бред Экбома в пресенильном возрасте);

з) несистематизированные бредовые идеи, в том числе с аффективными расстройствами. В данную рубрику отнесена довольно разнообразная группа состояний со стойкими несистематизированными бредовыми идеями разного содержания: отношения (в том числе сенситивного типа), преследования, отравления, ревности, изобретательства и т. д. Часто бредовые расстройства сопровождаются окликами; вкусовыми, обонятельными и другими галлюцинациями. Однако выраженных проявлений психического автоматизма не наблюдается. Особенность бредовых расстройств — их стойкость без тенденции к систематизации, даже при довольно большой длительности синдрома. В некоторых случаях отмечаются стертые аффективные нарушения (затяжные стертые субдепрессии или гипомании), иногда сменяющие друг друга;

и) резидуальные бредовые и галлюцинаторные состояния. К данной группе относят состояния, клиническая картина которых исчерпывается остаточными резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами после перенесенных (чаще острых) психотических состояний. В этих случаях у больных восстанавливается ориентировка, появляется сознание болезни и понимание того, что многие их переживания являлись результатом заболевания, но полная критика к перенесенному приступу и к настоящему состоянию возникает не сразу. Больные еще некоторое время продолжают высказывать бредовые идеи, соответствующие отдельным галлюцинаторным или бредовым переживаниям, наблюдавшимся во время психотического приступа, принимают эти расстройства по-прежнему за реальность. Постепенно резидуальные бредовые расстройства редуцируются, критика полностью восстанавливается.