Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Конфабуляторные состояния. Состояния, характеризующиеся обилием крайне непостоянных, изменчивых, малосвязанных между собой ложных воспоминаний, часто фантастического содержания. Больные при общей сохранной памяти и ясном сознании рассказывают в различных вариантах с добавлением каждый раз все новых подробностей о вымышленных событиях и фактах. Бредовая трактовка (конфабуляторный бред) обычно не отмечается. Настроение чаще несколько повышено. Из данной группы исключаются синдромы, при которых наблюдается формирование конфабуляторной парафрении.

Корсаковский амнестический синдром. Клиническая картина при данном состоянии характеризуется развитием совокупности расстройств, включающих явления фиксационной амнезии (расстройств запоминания), ретроградной амнезии различной степени выраженности при относительно сохранной памяти на прошлые события, а также явления замещающих конфабуляций преимущественно обыденного содержания. Возможна амнестическая дезориентировка. Больные в известной мере сохраняют способность к логическому мышлению. Настроение больных повышенное, изредка безразличное, с вялостью.

Паралитические и псевдопаралитические состояния. Данная группа объединяет синдромы, при которых наблюдаются выраженные нарушения интеллекта со снижением уровня суждений и умозаключений, грубые расстройства памяти (особенно на текущие события). Неправильное, беспечное и расторможенное поведение больных с переоценкой собственной личности определяется галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и выраженными эмоциональными нарушениями. Настроение преимущественно эйфорически-благодушное. При экспансивных формах на первый план выступает пышный, нелепый, грандиозный, несистематизированный, легко внушаемый мегаломанический бред. При галлюцинаторных и сложных формах помимо указанной симптоматики наблюдаются галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные расстройства, содержание которых часто фантастическое. При всех формах возможны двигательное маниакально-эйфорическое возбуждение, расторможенность низших влечений.

Психоорганический синдром. В данную группу входит неоднородная группа состояний, наблюдающихся обычно на отдельных этапах течения различных органических заболеваний. Синдром характеризуется сочетанием различного рода неврологических и психических нарушений. На первых этапах развития клиническая картина обычно определяется нарастающими признаками психической слабости и повышенной истощаемостью. В последующем присоединяются расстройства внимания, памяти, интеллекта, психопатоподобные нарушения и различные эмоциональные расстройства. Иногда отмечаются отдельные галлюцинаторные и бредовые нарушения. Галлюцинации чаще слуховые, как правило, примитивны и однообразны. Бредовые нарушения нестойки, фрагментарны, без тенденции к систематизации, содержание их различно. Аффективные расстройства колеблются от приподнятого настроения с эйфоричностью до подавленности с повышенной раздражительностью, ворчливостью, иногда оттенком дисфоричности и злобности. Следует иметь в виду, что правомерность отнесения данного синдрома к позитивным довольно условна. Состояния квалифицируются этим кодом только в тех случаях, когда имеющаяся продуктивная психопатологическая симптоматика не может быть отнесена ни к одной другой рубрике.

Психоэндокринный синдром. Состояние в широком смысле представляет собой частный случай предыдущего синдрома. Возникает при эндокринных заболеваниях. Отличается обычно большей выраженностью психопатоподобных и аффективных нарушений, расстройствами влечений и несколько меньшей степенью выраженности дефицитарных расстройств. Данный код также используется только в тех случаях, когда состояние не может быть отнесено к другим группам.

Апатический синдром. Клиническая картина определяется полным или почти полным отсутствием каких-либо эмоциональных проявлений. Отмечаются бесстрастие, бесчувствие, полное равнодушие к собственному состоянию, окружающей обстановке, текущим событиям и своему прошлому. Больные совершенно безразличны к родным и близким, их судьбе; бездеятельны, так как у них отсутствуют всякие побуждения. Следует отличать данное состояние от адинамической депрессии, поскольку при адинамической депрессии тщательное направленное исследование выявляет признаки подавленного настроения, депрессивное содержание мышления и суточные колебания настроения.

Дисфория. В данную группу включают состояния мрачного, злобно-тоскливого настроения, сочетающиеся с раздражительностью, чувством недовольства, придирчивостью, склонностью к вспышкам гнева, возникающие внезапно, без видимых причин. Значительно реже злобно-тоскливый аффект сочетается с тревогой и страхом. Работоспособность таких больных резко снижается или утрачивается полностью.

1. Отсутствие изменений личности. К этой группе относят состояния, когда в клинической картине наблюдаются только так называемые позитивные симптомы, а изменения преморбидных свойств личности установить не удается. Следует помнить, что при возникновении острых психотических состояний оценка изменений личности крайне затруднительна, а подчас практически невозможна. В этих случаях необходимо использовать тот шифр, который соответствует картине изменений личности, предшествовавших возникновению данного состояния, т. е. наблюдались перед возникновением психотического приступа.

2. Изменения личности при шизофрении

• Легкие шизофренические изменения личности. Степень изменений преморбидных особенностей личности, относимых в данную группу, незначительна. Наблюдаются явления легкой аутизации, сужение кругозора, некоторое ослабление и однообразие эмоциональных переживаний, утрата эмоциональной гибкости. В некоторых случаях возникают или резко усиливаются имевшиеся ранее повышенная ранимость, чувствительность, робость и нерешительность (стремление к самоанализу и неуверенность в себе). При сохранении интеллектуально-творческих и профессиональных способностей наблюдается пассивность, ограничиваются контакты с окружающими, нет полного осмысления своего положения в обществе и семье. Иногда больные становятся подчиняемыми, «руководимыми» родными и близкими, в других случаях — ригидно-стеничными, со стремлением к монотонной, однообразной деятельности. Обнаруживается бедность интересов, монотонность и однообразие эмоциональных реакций. Изменения личности могут выражаться утрированным, порой карикатурным заострением преморбидных особенностей. Однако во всех случаях наличествуют признаки аутизации, ослабление эмоциональных переживаний, уменьшение творческих возможностей. Мышление приобретает резонерский склад. Возможности адаптации к новым условиям затруднены.

• Значительные шизофренические изменения личности. В данном случае наблюдается дальнейшее развитие негативных изменений. Отмечается значительное усиление признаков аутизации и обеднения эмоциональной сферы. У таких больных сильно снижается потребность в контактах с людьми, они становятся замкнутыми, скрытными, часто молчаливыми. Постепенно утрачивается интерес к окружающему, работе, творчеству. Эмоциональные реакции становятся все менее яркими и дифференцированными, исчезает их адекватность. Преобладает эмоциональная холодность, часто проявляются черствость, эгоизм, жестокость. Резко снижается психическая активность и продуктивность деятельности больных. Психическая деятельность приобретает однообразный, стереотипный и монотонный характер. Больные оказываются неприспособленными к практической жизни, выглядят апатичными и равнодушными, иногда в их поведении преобладают чудачества и странности. Еще более заметными становятся расстройства моторики.

• Шизофреническое слабоумие. Состояния с наиболее тяжелыми шизофреническими изменениями личности. В клинической картине преобладают глубокое эмоциональное опустошение, утрата психической активности, резкое падение продуктивности, неспособность усвоения нового. Даже при отсутствии или незначительной выраженности продуктивной симптоматики трудоспособность у таких больных резко снижена. Они не только не усваивают нового, но и теряют старые, приобретенные ранее профессиональные навыки. Больные обнаруживают полную несостоятельность в практической жизни и целиком переходят на попечение родственников. В отдельных случаях в состоянии преобладают причудливость облика, моторики и поведения, исчезают гармоничность и пластичность движений. В других случаях на первый план выступают снижение побуждений, безразличие, отрешенность от окружающего, полная беспомощность. При постороннем побуждении больные могут выполнить несложную работу, но обычно не доводят ее до конца, а при малейшем препятствии тотчас прекращают всякую деятельность. У всех больных наблюдается полная утрата прежних интересов, симпатий и привязанностей, характерны значительное общее огрубление и нивелировка личности. В наиболее тяжелых случаях, на фоне общей вялости и апатии, иногда контрастно выступают грубая расторможенность и извращенность инстинктивной деятельности (крайняя прожорливость, мастурбация, неопрятность с явлениями копрофагии).

3. Изменения личности при эпилепсии

• Легкие эпилептические изменения личности. Этим синдромом обозначают неглубокие изменения личности, выражающиеся в появлении несвойственных ранее больному педантичности, пунктуальности, чрезмерной аккуратности, возникновении обстоятельности, тугоподвижности мышления с затруднением переключения внимания и т. д. Несколько сужается круг интересов больных и снижаются их творческие возможности. Возникает тенденция к эксплозивным вспышкам. Однако трудоспособность больных обычно сохраняется или снижена незначительно. В некоторых случаях, напротив, наблюдается «сверхсоциальность» с утрированной добросовестностью и прилежностью в выполнении своих служебных обязанностей.

• Выраженные эпилептические изменения личности. В данном случае наблюдаются значительно более глубокие изменения. Все психические процессы больных постепенно утрачивают свою пластичность. Мышление становится инертным, тугоподвижным и вязким, малопродуктивным, часто с застреванием на одной теме. Значительно сужается круг интересов, меняется их направленность — в основном больные интересуются своим заболеванием и состоянием. Развивается эгоцентризм. Обнаруживается сочетание слащавости со злопамятностью и мстительностью. Педантизм и аккуратность все больше приобретают карикатурный характер. Постепенно полностью утрачиваются творческие способности, резко снижается работоспособность, усиливается вязкость аффекта.

• Эпилептическое слабоумие. Этим термином обозначаются глубокие изменения личности со стиранием индивидуальных особенностей, резким снижением памяти, часто с уменьшением запаса слов. Мышление становится конкретно-описательным с неспособностью выделить главное, отобразить абстрактные связи между явлениями. Круг интересов крайне сужен. Подобострастная угодливость сочетается с гневливостью, злобностью и крайней жестокостью. Полностью утрачивается способность критического отношения к своему состоянию и окружающей действительности, а также трудоспособность.

4. Изменение личности органического типа

• Снижение уровня личности. В данном случае имеются в виду неглубокие начальные стадии изменений преморбидного склада личности, наблюдаемые при органических заболеваниях, в том числе при алкоголизме, атеросклерозе старческого типа. В одних случаях это проявляется в заострении преморбидных свойств личности, в других обнаруживается нивелировка личностных особенностей. Характерно некоторое упрощение всей психической деятельности со снижением психической активности и продуктивности интеллектуальной деятельности, затруднением способности к адаптации и использованию прошлого опыта. Также возникаают начальные признаки интеллектуального снижения: незначительное снижение памяти, понижение уровня суждений и критики, некоторое сужение интересов, ослабление инициативы. В зависимости от генеза состояния могут наблюдаться существенные различия в клинической картине: ригидность, эгоцентризм, ворчливость при старческом типе, благодушие и «плоский юмор» при алкоголизме и т. д.

• Значительное органическое снижение личности. При данной степени органических изменений наблюдается дальнейшее усиление описанных нарушений. Все более заметными становятся расстройства памяти, снижение внимания и сообразительности, оскудение представлений и понятий. Полностью утрачивается возможность усваивать новые знания и навыки. В значительной мере нивелируются свойственные ранее больному личностные качества и эмоциональный резонанс. Резко снижается или полностью утрачивается работоспособность больных. Сюда же относятся случаи со значительным снижением личности при алкоголизме, атеросклерозе старческого типа.

• Органическое слабоумие. Данным синдромом обозначаются наиболее тяжелые случаи изменений личности различной экзогенно-органической природы с глубокими мнестическими и общеинтеллектуальными расстройствами.

У больных наблюдаются полная утрата преморбидных качеств личности, глубокие мнестические расстройства. Зачастую утрачивается не только критика к своему состоянию, но и осознание своей психической недостаточности (заболевания). Больные находятся на попечении родных, нередко полностью перестают обслуживать себя.

5. Синдром задержки психического развития

• Задержка психического развития в степени дебильности. К данному синдрому относят состояния с незначительной степенью задержки психического развития. В этом случае у больных имеется известный запас отвлеченных понятий и достаточно хорошо развита речь. Больные проявляют известные способности к обучению и приобретению профессиональных навыков. Но при этом, однако, наблюдаются бедность представлений и фантазии, слабая способность к абстрактному мышлению. Знания и навыки конкретны, речь с ограниченным запасом слов. Эмоциональная жизнь довольно скудна.

• Задержка психического развития в степени имбецильности. У больных наблюдается значительная задержка развития психики. Клиническая картина определяется крайней примитивностью и конкретностью мышления, резким ограничением словарного запаса, отсутствием в нем обобщений. Артикуляция развита плохо. При систематическом обучении больные способны приобрести несложные навыки, но нуждаются в постоянном руководстве. Эмоции больных отличаются крайней бедностью, однообразием и лишены глубины.

• Задержка психического развития в степени идиотии. К данной группе относятся случаи полного или почти полного неразвития психической деятельности. Мышление, способность осмысливать окружающее практически отсутствуют. Речь либо отсутствует, либо ограничивается усвоением отдельных слов.

Динамика синдромов

1. Обострение, приступ, фаза. Клиническая картина состояния больного характеризуется возникновением нового по сравнению с предыдущим синдрома (чаще всего более тяжелого), либо кратковременным резким усилением уже имевшихся расстройств. В этих случаях всегда обнаруживаются признаки остроты состояния: острое или подострое начало, явления растерянности и острого чувственного бреда (при острых психических приступах), полиморфность продуктивных расстройств и обязательное наличие резкой степени выраженности аффективных нарушений (лабильность аффекта, полярность его колебаний, тревожно-боязливый аффект и т. д.).

2. Течение вне обострения. В эту группу входят все случаи течения заболевания вне обострения, приступа, фазы. Состояние больных можно рассматривать как этап непрерывного прогредиентного поступательного развития заболевания с закономерной сменой позитивных синдромов и постепенным выявлением признаков дефекта. Кроме того, описываются этапы течения вне приступа при приступообразно-рогредиентных и приступообразных заболеваниях, а также этапы развития с непрогредиентным или малопрогредиентным непрерывным течением заболевания.

3. Резидуальное состояние. В данную группу включают разного типа резидуальные состояния со стабильной клинической картиной. В этом случае обычно имеется значительное ослабление симптоматики по сравнению с предыдущим состоянием. На протяжении всего этапа не возникает никаких новых позитивных расстройств и нет нарастания признаков дефекта.

Пароксизмальные расстройства