Все об аллергии. Полный справочник: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

При постановке любых диагностических тестов за 2 суток до этого необходимо отменить прием всех антигистаминных препаратов.

В диагностике хронической крапивницы используют тесты in vitro (буквально – «на стекле») и in vivo (при вмешательстве во внутреннюю среду организма) с сывороткой крови, взятой у данного больного.

Эффективное лечение крапивницы и отека Квинке невозможно без соблюдения ряда принципов. Во-первых, необходимо устранить факторы, выявленные на этапе диагностики. Во-вторых, провести лечение основных симптомов и синдромов (комплексов симптомов). В-третьих, назначить базисную терапию и обеспечить профилактику обострений.

Устранение, или элиминация, аллергенов предполагает самые различные мероприятия в соответствии с вызвавшими состояние причинами.

1. Гипоаллергенная диета – может быть неспецифической, с исключением продуктов, способствующих высвобождению гистамина, и специфической, когда запрещено употреблять те продукты, которые вызывают аллергическую реакцию или непереносимость. Неспецифическая применяется, когда не удалось установить причину пищевой крапивницы и при любых других ее формах, так как усиление высвобождения гистамина и других биологически активных веществ наблюдается при всех видах иммунной и неиммунной крапивницы.

2. Уменьшение степени или полное устранение контакта с веществами, которые вызывают у данного человека один из видов крапивницы – бытовую, пыльцевую, профессиональную, лекарственную, инсектную (на насекомых), грибковую.

3. Ограничение воздействия физических факторов, которые являются причиной заболевания при разных видах физической крапивницы: при солнечной – используют различные защитные средства для кожи – кремы и лосьоны, солнцезащитные очки, а, кроме того, пациенты по возможности стараются в наибольшей степени покрыть тело одеждой; при крапивнице от давления не следует носить тяжести, тесную обувь, ремни и т. п.; холодовая крапивница делает невозможным наслаждение мороженым и охлажденными напитками.

4. Провоцирующими обострения факторами могут быть инвазия паразитами, хронический тонзиллит в фазе обострения, тиреоидит и другие заболевания и состояния, которые нужно устранять.

5. Увеличение объема питья и дача слабительного способствуют скорейшему выделению аллергена.

Симптоматическая терапия предполагает, прежде всего, назначение антигистаминных средств. Не все формы крапивницы сопровождаются повышением уровня гистамина крови. Несмотря на это, симптомы заболевания хорошо устраняются именно этой группой препаратов, и они до сих пор являются основными для симптоматического лечения и контроля заболевания. В настоящее время существует 3 группы этих препаратов, называемые поколениями. На выбор определенного средства терапии влияют эффективность его в данном конкретном случае, переносимость больным. В легких случаях антигистаминные препараты принимают внутрь сроком до 1 месяца. При среднетяжелой крапивнице парентеральное (в термин входят внутримышечное, внутривенное, подкожное, внутрикожное и другие пути введения) введение проводят в течение 2 – 3 дней, затем при положительном эффекте прием продолжают в таблетированных и капсулированных формах. Если положительной динамики не наблюдают, то применяют глюкокортикоидные гормоны в течение 1 – 2 дней также парентерально (чаще всего внутримышечно), а затем назначают месячный прием антигистаминных препаратов внутрь. Тяжелое течение предполагает парентеральное введение антигистаминных средств на срок 5 – 7 дней, глюкокортикоидов на 2 – 4 дня, возможно применение дезинтоксикационной терапии в течение 3 – 4 дней с последующим переходом вновь на антигистаминные препараты, принимаемые внутрь. Дезинтоксикационная терапия включает в себя, в основном, инфузионную, т. е. больному переливаются растворы электролитов – физраствор (является 0,9%-ным раствором хлорида натрия, или, попросту говоря, поваренной соли), хлорид калия, кальция, магния, гидрокарбонат натрия (сода), по 200 – 400 мл в течение 3 – 4 дней под контролем анализов крови на электролиты и кислотно-основного состояния (раствор натрия гидрокарбоната можно переливать только при значительном закислении крови после предварительного восполнения объема циркулирующей крови, так как в случае избыточного ее ощелачивания привести к норме показатели кислотно-основного равновесия затруднительно).

Кроме антигистаминных препаратов, для симптоматической терапии в малых дозировках используются некоторые антидепрессанты (доксепин), у которых имеются свойства блокировать образование и действие гистамина и других медиаторов аллергии. В таких дозах седативное действие (сонливость, невозможность сосредоточиться и т. д.) проявляется незначительно. В случаях холинергической крапивницы необходимо блокировать не только действие гистамина, но и эффекты ацетилхолина. Для этого применяют М-холиноблокаторы, фенобарбитал и некоторые др. Препарат гидроксизин (одно из наиболее известных торговых названий – атаракс) обладает антигистаминной, антисеротониновой и холиноблокирующей активностью, поэтому является препаратом I ряда при этой форме. Кроме того, он эффективен и при других формах. Доза препарата обычно не превышает 100 мг/сутки (в терапевтиче ской практике гидроксизин используют в дозировке 25 – 100 мг); при длительном применении доза может быть ниже, а прием – только на ночь. Тем не менее, этот препарат имеет центральный механизм действия, т. е. воздействует на головной мозг, используется в высоких дозах в психиатрии при патологической тревожности (относится к группе анксиолитиков), при длительном применении к нему может наступать привыкание. Поэтому его не используют долго. Среди побочных явлений наиболее часты сонливость, головная боль, головокружение, слабость в первые несколько дней приема препарата; потливость, учащение пульса, тошнота, задержка мочеиспускания и запоры, нарушение аккомодативной способности глаз, наконец, аллергические реакции, как и на любой препарат.

Глюкокортикоиды применяют тогда, когда антигистаминные средства не имеют должного эффекта. Для взрослых средняя начальная доза составляет 30 – 40 мг/сутки. После наступления желаемого эффекта дозу постепенно снижают, а при необходимости принимать препараты долго используют альтернирующую схему применения, т. е. гормон принимают через день. Гормональная терапия также имеет побочные эффекты, которые проявляются при длительном применении препаратов, например, по поводу замедленной крапивницы от давления. В последнем случае назначаются низкие дозы через день. При острой крапивнице, когда прием антигистаминных препаратов не приносит ожидаемого положительного эффекта, гормональная терапия наиболее показана, поскольку имеет выраженный эффект, а побочные эффекты практически не проявляются.

Каждая из форм крапивницы имеет свои особенности в лечении.

Холинергическая крапивница предполагает ограничение физической активности и снижение температурного режима. Так, следует отказаться от посещения сауны, приема горячего душа. Если антигистаминные препараты проявляют свою эффективность, то целесообразнее, безусловно, использовать их. Хорошо подходят в этом случае лекарства 2-го поколения – зиртек, кестин и многие др. Их положительными свойствами, в основном, являются возможность назначить препараты 1 – 2 раза в день и практически отсутствие седативного эффекта (слабость, сонливость после их применения). Гидроксизин может быть назначен при неэффективности антигистаминных препаратов по 100 мг/сутки взрослому человеку.

Холодовая крапивница лечится противоположно – избегать охлаждений (одеваться по сезону, избегать контактов с холодной водой). В данном случае можно провести курс десенсибилизирующего лечения холодом, когда кусочки льда или нечто холодное прикладывают к открытым участкам тела. Из препаратов эффективно лечение антигистаминными средствами 1-го и 2-го поколения. При криоглобулинемии внутривенно вводят иммуноглобулин. Также применяют гемосорбцию.

Для лечения солнечной крапивницы, помимо избегания солнечного излучения, необходимо принимать антигистаминные препараты, которые на данный вид воздействуют хорошо. Полезно и даже необходимо применять солнцезащитные средства (фотозащитные кремы и т. д.). В тяжелых случаях применяют такие препараты, как делагил, плаквенил (иммунодепрессанты, т. е. снижающие силу иммунного ответа, в том числе на аллергены.

Аллергическая крапивница может вызываться различными причинами. Наиболее эффективным лечением являются элиминационные мероприятия: показано соблюдать элиминационную специфическую и неспецифическую диету, о которых говорилось выше, а также избегать контакта с другими возможными или подтвержденными аллергенами (бытовые, лекарственные, пыльца и др.). Кроме того, хорошо корригируют это состояние антигистаминные средства. При бытовой и пищевой аллергии специфическая иммунотерапия способствует достижению устойчивой ремиссии.

Купирование симптомов заболевания зависит во многом от степени тяжести проявлений заболевания. Общим для легкого, среднетяжелого и тяжелого течения является элиминация продуктов питания и других веществ, которые вызывают имеющиеся симптомы. Легкое течение не требует применения стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон и др.). Достаточно принимать антигистаминные средства второго и третье го поколения. Например, фексофенадин, он же телфаст (патентованное название) по 120 мг в сутки; цетиризин, или зиртек по 10 мг 1 раз в сутки; лоратадин, что является синонимом кларитина, в той же дозировке. Также можно принимать кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки. Все перечисленные дозировки – для взрослых.

Для лечения крапивницы среднетяжелого течения применяют антигистаминные препараты 1-го поколения в течение 2 – 3 дней внутримышечно или внутривенно: 0,1%-ный раствор клемастина по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно либо в разведении физиологическим раствором внутривенно; 2%-ный раствор хлоропирамина (более известен как супрастин) в количестве 1 – 2 мл. В случае неэффективности их применения необходимо применение системных (действие на весь организм в целом) глюкокортикоидных гормонов также в виде внутримышечных или внутривенных инъекций в течение 1 – 2 дней. К ним относятся: преднизолон 30 – 90 мг, дексаметазон в дозе 4 – 12 мг. После этого короткого курса можно перейти на прием антигистаминных препаратов 2-го и 3-го поколения в течение длительного срока – до 1 месяца: телфаст 1 раз в сутки по 120 мг, цетиризин (зиртек) также 1 раз в сутки по 10 мг, лоратадин в той же дозе (один из перечисленных препаратов). При среднетяжелом течении крапивницы рекомендовано применять антигистаминные препараты – стабилизаторы мембран тучных клеток, комбинируя их с вышеперечисленными. К ним относится, например, кетотифен – по 1 мг (1 таблетка) в первые 3 – 4 дня 1 раз в день вечером, так как возможно некоторое снотворное действие (седативный эффект), а затем 2 раза в сутки, утром и вечером. Препарат начинает действовать в организме через 6 – 8 недель, поэтому его принимают в течение 3 месяцев. К таким препаратам действия относят, кроме того, кромогликат натрия, недокромил натрия (тайлед) и ряд других.

Тяжелое течение по методам его лечения отличается от среднетяжелого необходимостью проведения дезинтоксикационной терапии. Она заключается в очищении крови от разного рода токсинов, которые, связываясь с вводимым внутривенно препаратом, выводятся вместе с ним из организма, и в восполнении циркулирующего объема крови и электролитов (калий, натрий, хлориды и т. д.). Один из таких препаратов – повидон, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (аналог гемодеза), на котором сорбируются токсины; в препарате также содержатся ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. В отличие от гемодеза, он выводится из организма через 4 ч, в связи с чем его отрицательное действие на почки минимально (гемодез и подобные препараты накапливаются в почках, не выводясь в течение длительного времени). Основная часть выводится через почки, незначительная – кишечником. Взрослым осуществляют вливания в объеме 200 – 400 мл 3 – 4 дня внутривенно капельно со скоростью 40 – 80 капель в мин. Повторно вливание можно осуществлять только через 12 ч.

Кроме указанных видов помощи, в течение стойкой ремиссии можно воспользоваться другими методами лечения – специфической иммунотерапией, курсовым приемом нормального человеческого иммуноглобулина под контролем врача-аллерголога или другого грамотного специалиста аллергологического стационара или аллергического кабинета поликлиники. Можно применять электрофорез гистамина, специфическую гипосенсибилизацию гистамином.

Лечение хронической идиопатической крапивницы подчиняется во многом той же схеме, что и лечение острых состояний. Парентерально, т. е. внутримышечно или внутривенно в разведении физраствором вводят клемастин, супрастин, при их неэффективности применяют глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.). При данной форме длительность введения составляет примерно 5 – 7 дней. Затем также переходят на прием 2 и 3 поколений антигистаминных препаратов. Стабилизаторы тучных клеток также применяют в схеме лечения, но не 3 месяца, а в течение полугода. В случае тяжелого и (или) затяжного течения иногда назначают стероидные гормоны длительного действия – бетаметазон внутримышечно по 1 мл для взрослых. Также оправдано применение гистаглобулина, аллерглобулина, противоаллергического иммуноглобулина. Хороший эффект оказывают экстракорпоральная детоксицирующая гемоперфузия, плазмаферез, прием сорбентов (например, энтеродез, увисорб, карболен и т. д.), ингибиторы фосфодиэстеразы (к ним относятся папаверин, теофиллин и некоторые др.).

Часто при различных формах требуется применение антибактериальных, противогрибковых препаратов и коррекция дисбиоза. При тяжелом течении назначают также циклоспорин (иммунодепрессант), метотрексат (цитостатик).

Применяют в лечении как острой, так и хронической крапивницы физиотерапевтические методы лечения – ванночки с отварами лечебных трав, ультразвук и диадинамические токи в области вдоль позвоночника, ультрафиолетовое облучение, ПУВА-терапию.

Терапия наследственного ангионевротического отека отличается от коррекции проявлений крапивницы. Поскольку причиной его является дефицит С1-активатора комплемента (который содержится в плазме крови), то вначале переливают нативную плазму крови, свежую или свежезамороженную, объемом 250 – 300 мл. Можно использовать ε-аминокапроновую кислоту (относится к группе кровоостанавливающих препаратов) в виде 5%-ного раствора вначале по 100 – 200 мл внутривенно капельно, затем каждые 4 ч по 100 мл до снятия обострения полностью. Препарат можно заменить транексамовой кислотой, по 1 – 1,5 г 2 – 3 раза в день перорально (внутрь).

Отек Квинке – это состояние, требующее экстренных мероприятий, характер которых зависит от места расположения отека. Так, при локализации в гортани (отек гортани может перейти в асфиксию) лечение должны проводить ЛОР-врачи в ЛОР-отделении. В частности, применяют раствор адреналина 0,1%-ный либо 5%-ный раствор эфедрина. Отек в области желудочно-кишечного тракта симулирует картину острого заболевания, что требует консультации, а возможно, динамического наблюдения хирурга. При отеке лица и шеи также вводят нативную плазму в дозе 250 – 300 мл, а только после этого применяют мочегонные (фуросемид по 40 – 80 мг), кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон 90 – 120 мг, дексаметазон 8 – 12 мг). При отеке с локализацией в мозге пациентам проводят интенсивную терапию только в условиях стационара, они пребывают под бдительным присмотром врачей.

Для профилактики приступов отека применяют препарат даназол. Он представляет собой антигонадотропное средство, т. е. является антагонистом гормонов гипофиза и гипоталамуса, которые стимулируют функцию половых желез. Также способствует увеличению содержания С1-ингибитора системы комплемента, дефицит которого заключается в этиологии наследственного ангионевротического отека. Даназол применяют для предупреждения возникновения отека любой локализации. Курс лечения составляет 1 – 3 месяца, начальная доза – от 200 до 600 мг, со временем ее постепенно снижают, если не возникает обострений. Можно применять даназол по схеме: 5 дней приема – 5 дней перерыва.

В случае противопоказаний к применению даназола и подобных ему препаратов используют ε-аминокапроновую кислоту (4 – 12 г/сутки внутрь) либо транексамовую кислоту (1 – 1,5 г/сутки) под контролем системы свертывания крови.

В случае операции таким пациентам вводят нативную плазму в количестве 250 – 300 мл внутривенно капельно, 5%-ный раствор ε-аминокапроновой кислоты объемом 200 – 300 мл и, наконец, гормональный препарат дексаметазон (8 – 12 мг) или преднизолон (90 – 120 мг).

Для лечения приобретенных форм ангионевротического отека требуются более высокие дозировки лекарственных средств, чем используемые при наследственных формах.