Все об аллергии. Полный справочник: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Аллергические реакции на пищу могут быть связаны с так называемой наследственной ферментопатией (гиперлипидпротеинемией, дисахаридазной недостаточностью, нарушением аминокислотного обмена и энзимопеническими гемолитическими анемиями). Функциональная незрелость или недостаточность желез желудочно-кишечного тракта детей первых лет жизни ведет к неполному расщеплению белков пищи, вследствие чего накапливаются различные антигенные субстанции на фоне сниженной функции поджелудочной железы, при этом кислотность желудочного сока также недостаточна. Непереносимость какой-либо пищи не всегда напрямую связана с пищевыми аллергенами, что необходимо учитывать при постановке диагноза (в плане дифференциальной диагностики) и выборе лечения. Это могут быть приобретенные заболевания пищеварительной системы (кишечная непроходимость, язвы, гастроэзофагальный рефлюкс, дисахаридазная недостаточность при инфекциях и т. д.). Необычные реакции на пищу могут появиться после воздействия, например, психотравмирующих факторов или в виде псевдоаллергических реакций, которые обусловлены наличием в пищевых продуктах растительных лектинов, гистамина и его либераторов.

Токсины микробов (стафилококковые отравления, ботулизм) и некоторые инфекции (кишечная палочка, сальмонеллы, иерсинии) также могут благоприятствовать извращенным реакциям на пищу.

К предрасполагающим факторам развития пищевых аллергий (наряду с наследственной отягощенностью, нарушением диеты беременной женщины и кормящей грудью, ранним переводом ребенка на искусственное вскармливание) относятся перинатальная патология, холециститы, холецистопатии и наследственные иммунодефициты (особенно секреторного компонента IgA).

Следует отметить, что сенсибилизация организма в основном происходит через желудочно-кишечный тракт, когда аллергены проникают через его слизистую оболочку посредством пиноцитоза или прямым межклеточным путем. Защита организма в данном случае будет обусловлена состоянием так называемого пищеварительного барьера, включающего в себя: анатомический барьер в виде обширного эпителиального покрова; физиологический барьер, представленный глико– и мукопротеинами, и, наконец, иммунный барьер, состоящий из иммуноглобулинов секретов (IgA, главным образом).

Для того чтобы правильно организовать диетотерапию, являющуюся ключевым моментом в устранении пищевых аллергий, необходимо учитывать закономерности работы пищеварительной системы у детей. Известно, что ребенок относится к числу незрелорождаемых и требуется достаточно много времени для созревания относительно других представителей класса млекопитающих, однако деятельность именно желудочно-кишечного тракта довольно активна. Во время внутриутробного развития плод способен заглатывать около 450 мл амниотической (околоплодной) жидкости за сутки. В состав околоплодных вод входят белки (6 – 18 г/л, глюкоза (0,22 – 0,54 г/л). Являясь как бы диализатором жидкостей матери и плода, она схожа по своему составу с внеклеточной и спинномозговой жидкостями. Амниотическая жидкость всасывается через слизистую желудка и кишечника плода. Невсосавшаяся жидкость и непереваренные частицы составляют содержимое мекония (первородный кал). Плод достаточно хорошо усваивает белковую составляющую амниотической жидкости, так как в меконии белок отсутствует. Вообще пищеварительная система плода начинает активно работать на 16 – 20-й неделе внутриутробного развития, причем ярко выражен глотательный рефлекс, железы желудка активно вырабатывают пепсиноген, в слюне много амилазы. На 5-м месяце внутриутробного развития в работу вступает секретин, а затем и трипсиноген, представляющие собой важную ферментативную систему пищеварительного тракта. У ребенка первого года жизни протеолитическая активность желудочного сока увеличивается вдвое по сравнению с плодом. У годовалого ребенка секреция и ферментативная функция слабо выражены из-за малой продолжительности нахождения пищи в ротовой полости. Слюна имеет слабокислую реакцию, что может вызвать легкость развития грибковой инфекции в полости рта ребенка. Под действием слюны молоко подвергается створаживанию в желудке (тем самым облегчается переваривание молока). У взрослого человека, когда пища поступает в желудок, его стенки расслабляются, у новорожденного ребенка этого не происходит. У грудничков, по данным И. А. Аршавского, кислая среда в желудке обусловлена не соляной кислотой, как у взрослых, а молочной, при помощи которой происходит расщепление белка на полипептиды. В желудке также действием липаз эндогенного и экзогенного происхождения обусловливается переваривание жира. М. С. Маслов (1917 г.) доказал, что женское молоко в своем составе содержит большое количество липазных ферментов, имеющих оптимальное рН-значение, которое равно 7. Надо отметить, что к моменту рождения ребенка у него уровень развития желудка значительно ниже, чем кишечника, длина которого больше длины тела примерно в шесть раз (для сравнения: у взрослого человека длина кишечника превосходит длину его тела лишь в четыре раза).

В грудном возрасте всасывается в тонком кишечнике 98 – 99% белков в виде аминокислот благодаря энзимам поджелудочной железы (химотрипсину и трипсину) и энтероцитам слизистой оболочки тонкого кишечника. В тонкой кишке на поверхности ворсинок в области щеточной каймы энтероцитов происходит расщепление углеводов (лактоза до моносахаридов бета-гликоредазой, а мальтоза и сахароза – альфа-альфагликодидазой). Гидролиз жира осуществляется с участием ферментов поджелудочной железы и желчных кислот. Пища ребенка должна быть дозирована, следует исключить как голодание, так и переедание, так как существует определенное соотношение количества выделенной секреции слюнными железами и желудочно-кишечным трактом и объемом съеденной пищи (например, объем желудочного сока пропорционален квадратному корню из количества употребленной пищи). Эти и другие физиологические закономерности требуют знания и правильного применения для полного обеспечения жизненно важных функций организма, его роста и правильного развития в физическом и психическом смысле. С пищей человек получает питательные вещества и энергию, с помощью которых осуществляется передвижение и внешняя работа, поэтому пища должна быть в количественном и качественном отношении адекватна потребностям человеческого организма. Пищеварительная система наряду с функциями всасывания и переваривания играет очевидную роль в развитии иммунитета, принимает большое участие в метаболических процессах (обмене веществ) и, наконец, выполняет экскреторную функцию (выделение, например, продуктов азотистого обмена слюной и желудочным соком).

Периоды от новорожденности до первого года жизни являются очень ответственными и сложными в плане правильного выстраивания взаимоотношений детского организма и условиями окружающего мира, от этого момента зависит возможность сохранения жизни и здоровья грудного ребенка, его развитие и рост. Одним из ключевых моментов достижения правильного вскармливания новорожденного является кормление его материнским молоком. Известно, что в конце беременности и в первые дни после родов у женщины выделяется из грудных желез густая клейкая серо-желтого цвета жидкость. Это молозиво, содержащее наивысшее количество питательных веществ, в частности белка (102,6 – 132,0 г/л), много аскорбиновой кислоты, витамина А, В12 и Е, минеральных солей, иммуноглобулинов, ферментов, гормонов. В меньшей степени в молозиве присутствуют молочные сахара и жиры. Все это позволяет ребенку получать в первые дни жизни много питательных веществ в небольшом объеме молозива. Что же касается коровьего молока, то без труда можно увидеть качественные и количественные различия его с женским грудным. А именно, в молоке коровы общее количество белка превосходит женское в 2 – 3 раза, углеводов же, наоборот, в два раза меньше, жиров – одинаковое количество. Имеют место различия в составе белков. По сообщению А. А. Шайхиева (1971 г.), в коровьем молоке меньше содержится таких аминокислот, как лейкин, изолейцин, метионин, аспарагиновая кислота, фенилаланин, цистеин, тирозин, пролин. При электрофорезе белков женского молока выделяются пять фракций аминокислот, а белков коровьего молока – три фракции. Важно соотношение мелкодисперсных белков (альбуминов) и крупнодисперсных – казеиногенов для створаживания, переваривания и усвоения молока. Казеиноген под действием желудочного сока переходит в казеин, который и способствует створаживанию молока с получением мелких хлопьев. В грудном молоке отношение альбуминов и казеиногена составляет 6 : 4, а в коровьем – 2 : 8. Молекула казеина грудного молока по размерам намного меньше, чем коровьего, что также обеспечивает лучшее, более легкое переваривание и усвоение, это объясняется еще и тем, что в женском молоке содержится очень много протеолитических ферментов (диастаза, дегидрогеназа, каталаза, аминотрасферазы и т. д.). В составе коровьего молока отмечается большое количество низших насыщенных жирных кислот, имеющих высокую точку плавления, т. е. требующих для своего расщепления и усвоения больших энергетических и ферментативных затрат. К таким жирным кислотам относятся каприловая, каприновая, капроновая и масляная. Роль жирных кислот велика в становлении центральной нервной системы, регуляции проницаемости сосудов, выработке желчи. В женском молоке превалируют ненасыщенные жирные кислоты с низкой точкой плавления, содержащие большое количество фосфатидов, которые обусловливают замыкание привратника при переходе жира в двенадцатиперстную кишку, тем самым способствуя более равномерной эвакуации жира из желудка, интенсивному всасыванию жира в слизистой тонкого кишечника. Кроме того, фосфатиды, в частности лецитин, обусловливают адекватный синтез белка в детском организме и ограничивают отложение балластного (ненужного) жира. Работы В. Г. Кислаковской (1967 г.) показывают, что чем младше ребенок, тем больше жира должен получать на 1 кг тела, т. е. потребность в жире в детской диетологии определяется возрастом. Имеются количественные и качественные различия по углеводному составу. В коровьем молоке меньше молочного сахара, причем он состоит из альфа-лактозы, которая метаболизируется в два раза быстрее лактозы, входящей в состав молочного сахара женского молока. В материнском молоке преобладает альфалактоза, вследствие того что в нем больше фосфатов, которые успевают превратить бета-лактозу в альфа-лактозу до момента расщепления, чего нельзя сказать о коровьем молоке.

В отношении витаминного состава и их количества отмечено, что грудное молоко женщины намного богаче по содержанию таких витаминов, как С, А, D. Следует отдать должное тому факту, что в коровьем молоке больше биотина, рибофлавина, пантатеновой кислоты, витамина В12, однако при термической обработке (например, приготовлении каш) все их действие сходит, к сожалению, на нет. Таким образом, из вышесказанного наглядно видно, что при выборе вскармливания новорожденного безусловное предпочтение должно быть отдано женскому грудному молоку. Не стоит забывать очень важный момент в плане возможной энтеральной сенсибилизации, ведь все ингредиенты материнского молока, включая белки, абсолютно неаллергенны и, напротив, коровье молоко обладает резко выраженной антигенностью и по большей своей части обусловливает развитие и рост аллергических заболеваний, так как в своем составе имеет агрессивный чужеродный белок.

Таким образом, можно выделить три главных фактора, предрасполагающих к развитию пищевой (алиментарной) аллергии.

1. Повышенная аллергическая настроенность (реактивность) организма.

2. Нахождение в контакте с большим количество аллергенов и различных раздражителей обширной поверхности слизистых пищеварительной, дыхательной систем и кожи.

3. Раннее введение искусственного вскармливания, докорма и прикорма грудным детям в виде разнообразных белковых смесей и мясных продуктов.

В большинстве случаев алиментарная аллергия проявляется аллергическими реакциями немедленного типа, т. е. выработкой и активным участием IgE, являющихся реагинами. Помимо IgE, иммунитет гуморального типа может быть выполнен IgG2 и иммунными комплексами антиген – антитело. Надо отметить, что в патогенезе пищевой аллергии определенную роль могут играть и реакции замедленного типа (клеточный иммунитет), возможны и иммунокомплексные реакции.

О. А. Маталыгина и И. М. Воронцов (1981 г.) выделили два варианта: реагиновый, когда пищевая аллергия представлена в виде бронхиальной астмы, отека Квинке, экземы, и нереагиновый (гастрит, энтерит, «сухой» дерматит, астматический бронхит). Соответственно при реагиновом варианте IgE в крови больных высокий уровень, при втором – низкий. И. М. Воронцов предложил следующую классификацию, удобную в обращении.

По механизму развития:

1) с преобладанием реакций замедленного типа;

2) с преобладанием реакций немедленного типа;

3) с преобладанием иммунокомплексной патологии;

4) сочетание вышеперечисленных иммунологических реакций.

Для алиментарных аллергий более типичны случаи развития реакций немедленного типа, когда примерно через 1 – 4 ч после еды появляются признаки пищевой непереносимости. За это время избыточное поступление антигена в клетки слизистой пищеварительного тракта способствует образованию большого количества IgE. При контакте таких антител с аллергеном происходит активация работы тучных клеток, которые начинают секретировать различные медиаторы аллергии (серотонин, гистамин и др.). Эти биологически активные вещества повышают возбудимость гладкомышечных элементов кишечника и желудка и изменяют выделительную функцию желез пищеварительного тракта. Примечательно, что еще в прошлом веке ученые выдвигали предположение о существовании активных центров у пищевых аллергенов, называемых перегруппировками Амадори и основанием Шиффа, обусловливающих «пробивные» способности «ускользать» от действия ферментов, которые могли бы их нейтрализовать.

При анализе клинико-экспериментальных данных выявлена неоднородность клинических проявлений по иммунологическим механизмам. Так, например, у больных, страдающих местным (локальным) нейродермитом, в сыворотке небольшое количество IgE и в патогенезе преобладают реакции замедленного типа, реже они возникают в сочетании с иммунокомплексными реакциями. У больных с гастроинтестинальными явлениями ведущая роль принадлежит продукции и формированию в кишечнике иммунных комплексов, которые в присутствии комплемента приводят к образованию микропреципитатов вокруг малых кровеносных сосудов, освобождению биологически активных веществ, вследствие чего возникают общие и местные реакции. Длительность нахождения комплексов антиген – антитело в кровеносном русле и их патологическое действие на органы и системы организма зависят от многих факторов, в частности от их размера, их состава и функции ретикулоэндотелиальной системы. Особенно долго находятся в сыворотке крови комплексы небольшого размера, так как средние по размеру откладываются в клубочках почек, а большие комплексы разрушаются и выводятся фагоцитами. В большинстве случае именно наличие иммунных комплексов обусловливает поражение кишечника, при этом антитела IgE в крови находятся также на низком уровне.

Итоги многолетних исследований показали, что при различных клинических проявлениях концентрация таких иммуноглобулинов, как IgA и IgM, в сыворотке крови неодинакова. Содержание их зависит также от тяжести заболевания, наличия бактериальных осложнений и очагов хронической инфекции. Как правило, в острый период болезни независимо от клиники всегда отмечается значительное увеличение концентрации IgM. У больных с кожно-респираторными явлениями наблюдается снижение уровня IgA в сыворотке, а вот в крови пациентов с «пищевой» бронхиальной астмой, наоборот, содержание IgA высокое. Высокие цифры IgG обнаруживаются в крови детей с гастроинтестинальными проявлениями и локальным нейродермитом. Несомненно, что для дифференциальной диагностики хорошим подспорьем является определение концентрации вышеупомянутых иммуноглобулинов в сыворотке крови, это позволяет также судить о тяжести патологического состояния и иммунном статусе больных. Новые факты указывают на то обстоятельство, что пищевая аллергия может быть обусловлена дефицитом SIgA, когда организм не может противостоять проникновению аллергенов и выводить их. Так, например, у больных экземой, бронхиальной астмой и кожно-респираторными проявлениями, особенно в период обострения, обнаружено значительное снижение секреторного SIgA и свободного секреторного компонента в слюне и увеличение их концентрации по мере выздоровления. У детей с крапивницей и отеком Квинке в слюне IgM и IgG близки к нормальным значениям, а у больных с бронхиальной астмой и экземой IgM и IgG повышены.

Привлекают внимание исследования в плане клеточного иммунитета у больных с пищевой аллергией. Так, содержание Т-лимфоцитов в крови у пациентов с экземой резко снижено (47,7 ± 2,2% при норме 58,8 ± 2,2%) на фоне нормального содержания бета-лимфоцитов. Т– лимфоциты также снижены при распространенном нейродермите и бронхиальной астме (54,6 ± 2,6% и 41,2 ± 2,2% соответственно), что свидетельствует о количественном дефиците Т-системы клеточного иммунитета.

Классификация алиментарной аллергии по И. М. Воронцову

1. По происхождению сенсибилизации:

1) первичные:

а) экссудативно-катаральный диатез (транзиторная детей раннего возраста);

б) наследственно-семейная;

2) вторичные:

а) патология пищеварительного тракта;