Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться: читать начало книги онлайн

Очаговые образования печени. Увеличенную печень можно обнаружить также у пациентов с крупными или множественными образованиями, о разновидностях которых мы сейчас и поговорим.

Доброкачественные солидные образования

К ним относятся гемангиомы печени, гепатоцеллюлярные аденомы (ГЦА) и фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ). Эти поражения обычно выглядят как некистозные поражения при визуализации печени. Такой диагноз можно заподозрить у пациента без цирроза и известного хронического заболевания печени, когда при визуализации обнаруживается солидное поражение органа. Конечно, пациент с циррозом или гепатитом В может иметь, например, гемангиому, но с учетом высокого риска ГЦР подход к этой категории пациентов иной.

Типичная гемангиома печени может быть диагностирована с помощью УЗИ – гомогенность, гиперэхогенность, хорошо очерченные края, размер < 3 см. В остальных случаях диагноз основывается на визуализации с контрастным усилением (МРТ, КТ). Редко может понадобиться биопсия печени.

На УЗИ обнаружили гемангиому печени. Что это и как быть?

Гемангиомы печени (также называемые кавернозными гемангиомами из-за кавернозного сосудистого пространства, видимого гистологически) – наиболее частые доброкачественные поражения печени. Гемангиомы печени часто бывают одиночными, но могут присутствовать и множественные очаги. Такое образование можно диагностировать в любом возрасте, однако в 60–80 % случаев гемангиому обнаруживают в возрасте от 30 до 50 лет.

У взрослых гемангиомы в три раза чаще возникают у женщин. Почему так? Дело в воздействии женских половых гормонов – эстрогенов. Гемангиомы печени могут увеличиваться в размерах во время беременности или при терапии эстрогенами, но точный механизм гормонального влияния неизвестен. В проспективном когортном исследовании, включавшем 94 женщины с 181 гемангиомой, у пациенток, получавших эстрогенную терапию, наблюдались более высокие показатели роста образований печени по сравнению с пациентами, не подвергавшимися воздействию (23 % против 10 %). Однако рецепторы эстрогена присутствуют не во всех гемангиомах, а рост опухоли был продемонстрирован в отсутствие терапии эстрогенами и у женщин в менопаузе.

Наиболее часто гемангиомы печени имеют малые размеры (< 4 см), хоть и могут достигать 20 см в диаметре. Их этиология до конца не изучена. Считается, что это сосудистые мальформации или гамартомы врожденного происхождения, которые увеличиваются за счет эктазии, а не за счет гиперплазии или гипертрофии.

Большинство гемангиом не вызывают каких-либо симптомов. Неприятные ощущения, как правило, связаны с более крупными гемангиомами (> 10 см) и могут выражаться в боли или чувстве полноты в правом верхнем квадранте живота. Менее распространенные симптомы включают тошноту, анорексию и раннее чувство насыщения, которые могут развиться при больших гемангиомах из-за сдавления соседних органов. В редких случаях острая боль в животе может быть результатом тромбоза, поражения или кровотечения, что приводит к растяжению и воспалению капсулы печени, а также возможна лихорадка и отклонения от нормы биохимических тестов печени. Крайне редко после прорыва гемангиомы в желчевыводящие пути возникает гемобилия.

Бессимптомные пациенты с гемангиомой печени не требуют лечения, и за ними наблюдают, пока не появятся симптомы. При размере 5 см и более выполняется контрольное МРТ с контрастным усилением через 6–12 месяцев от момента обнаружения образования. Решение о хирургическом вмешательстве (резекции, энуклеации или транскатетерной эмболизации артерий) обычно основывается на тяжести симптомов и размере пораженной области. Длительное наблюдение за гемангиомами показывает, что большинство поражений либо медленно растут, либо вообще не растут и редко дают осложнения.

Очаговая узловая гиперплазия, она же фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ)

Это еще что такое?

Это доброкачественное поражение печени, состоящее из пролиферации гиперплазированных гепатоцитов (нормальных гепатоцитов).

МРТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ЖЕНЩИНЫ 48 ЛЕТ. ОЧАГОВАЯ (ФОКАЛЬНАЯ) УЗЛОВАЯ (НОДУЛЯРНАЯ) ГИПЕРПЛАЗИЯ ПЕЧЕНИ

В пятом и шестом сегментах правой доли печени образование с четкими фестончатыми контурами, с минимально гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ (А), гипоинтенсивным на Т-ВИ (Б), с интенсивным накоплением контрастного препарата в артериальную фазу (В), в равновесную фазу отсутствует вымывание контрастного препарата, центральный рубец (стрелка) отсроченно накапливает контрастное вещество (Г).

Материал предоставлен рентгенологом, к. м. н. Татьяной Вячеславовной Савельевой (СПб, Клиника высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ)

В центре поражения находится звездчатый рубец – развивается ФНГ как реакция на нарушение кровотока (абберантная дистрофическая артерия или врожденная сосудистая мальформация). ФНГ может возникать в сочетании и с другими сосудистыми заболеваниями, включая гемангиому и наследственную геморрагическую телеангиэктазию (синдром Рандю – Ослера – Вебера – врожденное сосудистое заболевание с формированием артериовенозных шунтов в различных органах). Как правило, ФНГ представляет собой одиночное поражение, которое чаще наблюдается у женщин, однако никакого отношения к появлению или прогрессированию ФНГ половые гормоны не имеют.

Аденома печени

Гепатоцеллюлярная аденома печени (ГЦА) представляет собой редко встречающееся солидное доброкачественное поражение печени. Как правило, ГЦА бывают одиночными и обнаруживаются у молодых женщин (средний возраст 36–38 лет, соотношение женщин и мужчин – 8: 1), часто с историей длительного использования оральных контрацептивов (КОК). Но не стоит в панике выбрасывать средства контрацепции – давайте изучим данные получше.

Ежегодная заболеваемость ГЦА при приеме КОК составляет примерно 30–40 случаев на миллион по сравнению с одним случаем на миллион женщин, не принимающих эстрогены (данные 1990-х годов). Очень важно: это дозозависимая связь. Считается, что внедрение низкодозированных эстрогенных контрацептивов могло даже стать причиной снижения заболеваемости ГЦА, хоть крупных исследований и не проводилось. После отмены КОК чаще всего наблюдается регресс ГЦА, но возможен рецидив во время повторного приема препарата или наступления беременности. Точная роль эстрогена в ГЦА тем временем остается неясной. ГЦА – редкая опухоль, примерно в 10 раз менее распространенная, чем ФНГ.

Помимо хорошо известного фактора риска, а именно экзогенного воздействия эстрогена, другие факторы, такие как использование андрогенов, ожирение, жировая дистрофия печени, болезнь накопления гликогена (особенно тип 1), заболевания сосудов печени и другие генетические нарушения, также связаны с возникновением ГЦА. Однако эпидемиологические данные из Азии, где использование КОК и частота ожирения ниже, неясны – исследования, проведенные в Тайване, Китае и Японии, показали преобладание мужчин среди пациентов с ГЦА.

Да, и не только. Андрогенные и анаболические стероиды связаны с четырьмя различными формами поражения печени: транзиторным повышением уровня ферментов в сыворотке, острым холестатическим синдромом (мягкий холестаз), хроническим поражением сосудов печени (пелиоз печени – о нем мы говорили раньше) и опухолями, включая аденомы, ФНГ и гепатоцеллюлярный рак (ГЦР).

Наиболее серьезное осложнение применения анаболических стероидов – развитие опухолей печени: они возникают у пациентов, длительно принимающих андрогенные стероиды, обычно во время терапии апластической анемии или гипогонадизма, но иногда и у спортсменов или бодибилдеров, незаконно принимающих анаболические стероиды. Опухоли обычно обнаруживаются через 5–15 лет использования, но описано и появление образования после двух лет с начала терапии эфирами тестостерона. Многие из описанных случаев зарегистрированы у пациентов с другими факторами риска развития рака, такими как синдром Фанкони, перегрузка железом или хронический гепатит С. ГЦА и ГЦР также были найдены у пациентов, принимающих андрогенные стероиды, но без других признаков заболевания печени и с нормальной гистологией неопухолевых частей органа.

В настоящее время известно, что ГЦА представляет собой группу различных опухолей печени с гетерогенной этиологией, клинической картиной, различным риском злокачественной трансформации или кровоизлияния, рентгенологическими данными, гистопатологическими особенностями, стратегиями клинического ведения и лежащими в основе молекулярными изменениями.

Хотя как ФНГ, так и ГЦА – это доброкачественные поражения, лечатся они совершенно по-разному – в отличие от ФНГ, ГЦА может сопровождаться осложнениями, такими как кровотечение и трансформация в рак, поэтому терапия ГЦА – это хирургия. Большинство случаев ФНГ же не требует лечения. Таким образом, правильный дифференциальный диагноз между ФНГ и ГЦА обязателен. Сейчас его относительно легко установить с помощью МРТ с гепатоспецифическим контрастным веществом, таким как гадоксетовая кислота.

Конечно, диагностика зависит и от оператора МРТ, который оценивает снимки. Я часто встречаюсь с ситуацией, когда по данным визуализации не могут точно определить диагноз. Яркий пример: молодой мужчина с абдоминальным ожирением обнаружил образование на УЗИ – различные методики последующей визуализации в один голос твердили «аденома». Конечно, я направила его к хирургам на резекцию, так как наличие аденомы печени у мужчины – это высокий риск перерождения в рак (в 10 раз выше, чем у женщины). Но по итогам патоморфологического исследования резецированного участка печени это оказалась обыкновенная ФНГ без рисков трансформации в нечто ужасное.

Итак, мы выяснили, что ФНГ не требует участия хирурга в жизни пациента, за исключением ситуации, когда очень большое образование давит на соседние органы или перекручивается ножка ФНГ (это уже совсем редкость), что сопровождается болью в животе.

Здесь ключевым фактором выступает пол пациента. Часто даже по МРТ нельзя установить тип ГЦА и, соответственно, риски осложнений. В этих случаях (если это женщина) оправдана следующая стратегия: отмена эстрогенсодержащих препаратов, достижение здорового веса (если это актуально для конкретной пациентки), контроль размеров через шесть месяцев тем же методом МРТ:

• при регрессе опухоли возможно консервативное наблюдение;