Военный врач. Хирургия на линии фронта: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Хоть иногда у меня и расходились взгляды с коллегами, опыт оказания экстренной помощи в армейских условиях стал настоящим откровением. Война уже давно признана двигателем технического прогресса: в попытке заполучить преимущество над врагом воюющие страны вкладывают огромные ресурсы.

Чем больше я узнаю о человеческом теле, тем больше поражаюсь механизмам его работы. Вся суть крови – в обеспечении жизненно важных органов кислородом, и при значительной кровопотере организм теряет способность обеспечивать их необходимым его объемом, из-за чего органы начинают отказывать. Все клетки организма нуждаются в кислороде для выработки тепла – этот процесс называется аэробным дыханием. При недостатке кислорода клетки не в состоянии производить энергию, и температура тела падает. Попутно также происходит выделение молочной кислоты, которая, в свою очередь, повышает кислотность крови. Для всех химических реакций в нашем организме требуется нормальная температура и нейтральная кислотность. Таким образом, в результате большой кровопотери человек становится холодным, а кровотечение усиливается, поскольку отвечающие за свертывание крови ферменты перестают выполнять свои функции. Холодная и кислая кровь, помимо прочего, губительно воздействует на сердце, которое теряет производительность, в результате чего в органы поступает еще меньше кислорода.

Теперь нам известно, что при поступлении пострадавшего с огнестрельным или осколочным ранением первым делом необходимо попытаться устранить губительные последствия кислородного голодания тканей. Сочетание гипотермии (переохлаждения), коагулопатии (нарушения способности крови к свертыванию) и ацидоза (повышенной кислотности) называют триадой смерти при травме. Если как можно быстрее не избавиться от этих проблем, пациента практически наверняка ждет неминуемая смерть.

Исследования показали, что примерно у тридцати процентов раненых, потерявших к моменту поступления в полевой госпиталь значительное количество крови, уже наблюдается гипотермия и коагулопатия. Чрезвычайно важно понимать, что эти пациенты уже стоят на пороге триады смерти. Хирургическая методика контроля повреждений, по сути, представляет собой временную меру. Необходимо определить источник кровотечения и быстро его остановить, в то время как с помощью пластиковых трубок, называемых шунтами, восстанавливается кровоток в руках и ногах, если повреждены артерии. Таким образом, время нахождения пациента на операционном столе для оказания первоначальной хирургической помощи значительно сокращается, и его можно быстро доставить в палату интенсивной терапии, чтобы согреть. После стабилизации состояния пациента можно вернуть в операционную для проведения хирургического вмешательства, например восстановления кровотока с помощью венозных трансплантатов или реконструкции кишечника, на что нужно немало времени.

Во время войн в Ираке и Афганистане принципы хирургии контроля повреждений были выведены на новый уровень – за счет постоянной практики эти методики постоянно совершенствовались. Важным достижением стала так называемая реанимация с контролем повреждений, включающая переливание подогретой крови взамен потерянной, что позволяет свести к минимуму негативный эффект из-за переохлаждения и нарушения свертываемости крови. В настоящее время эти методики взяты на вооружение всеми крупными травматологическими центрами развитых стран.

На военной базе «Кэмп Бастион» в Афганистане, куда я отправился работать летом 2010 года во время операции «Херрик», за два месяца через нас прошли более тысячи пациентов с тяжелыми травмами. Благодаря слаженной работе медиков, каждый из которых точно знал свою задачу, включая проведение операций и реанимации с контролем повреждений, госпиталю удалось добиться невероятных результатов: девяносто восемь процентов всех пациентов с огнестрельными ранениями и обширными травмами, нанесенными самодельными взрывными устройствами, выжили. Это было выдающимся достижением, потому что у некоторых пострадавших были ужасные ранения, такие как полная потеря обеих ног, а в некоторых случаях еще и одной из рук – так называемая тройная ампутация.

Случай, с которым я столкнулся в середине поездки, наглядно показал, насколько качественную медицинскую помощь оказывали в «Кэмп Бастион». На протяжении всей войны здесь работали бригады гражданских контрактников, поставлявшие военным сложное электрооборудование. Один из этих контрактников получил пулевое ранение близ Лашкаргаха, что примерно в сорока пяти километрах от «Кэмп Бастион». Группа экстренного медицинского реагирования приняла вызов, и на место был отправлен транспортный вертолет «Чинук». На борту находилось два пилота, анестезиолог-консультант, консультант неотложной помощи и несколько медсестер, а также артиллерийский расчет Королевских ВВС, обеспечивавший огневую поддержку.

Этого рабочего подстрелил талибский[49] снайпер. Когда экипаж до него добрался, он был в ужасном состоянии. Во время транспортировки на базу у него остановилось сердце, и потребовались литры донорской крови. Мы получили код «оп. вампир», означавший, что пациенту начали переливать кровь по дороге в больницу. Обычно этот код означает, что пациента по прибытии доставят сразу в операционную без проведения компьютерной томографии. Я был готов и ожидал его вместе с анестезиологами, операционными ассистентами и другими всевозможными помощниками, готовыми в любую секунду взяться за дело. Двери операционной распахнулись, и рабочего, которому не переставали проводить непрямой массаж сердца и переливать кровь, занесли внутрь. Мы подготовили множество пакетов с кровью и все необходимое, чтобы максимизировать шансы на выживание.

Он был ранен чуть выше пупка. Врач неотложной помощи, находившийся в вертолете, провел вторичный осмотр и крикнул мне, что справа от позвоночника имеется и выходное отверстие. Это было сквозное огнестрельное ранение, нанесенное высокоскоростной пулей. Времени выяснять что-либо не было, оперировать нужно было немедленно. Я сделал длинный лапаротомный разрез[50] от нижнего края грудины до лобка. Из его брюшной полости хлынули литры крови. Инфузионные помпы закачивали в него кровь через большие канюли в руках, еще одна была в шее. Обычно в подобной ситуации следует как можно быстрее обложить брюшную полость тампонами, чтобы попытаться остановить кровотечение. У меня, однако, на это не было времени – нужно было как можно скорее «перекрыть кран». Сделать я это мог двумя способами: либо вскрыть грудную клетку и установить зажим на дистальную[51] грудную часть аорты, либо как можно быстрее пробраться вниз, чтобы нащупать аорту пальцами под диафрагмой и прижать ее, словно садовый шланг, к нижнему грудному позвонку. Оказавшись в брюшной полости, я остановился на втором варианте. Я велел ассистенту, командиру эскадрильи[52] Дэвиду О’Рейли, обкладывать брюшную полость тампонами, пока я сжимаю аорту. Он сделал все в лучшем виде, но мы оба заметили кровавое месиво там, где должна быть печень, – пуля полностью уничтожила ее.

Последствия попадания высокоскоростной пули хорошо известны. Баллистическая физика – обширная тема, и на ее изучении выросли целые институты.

Выпущенная из пистолета девятимиллиметровая пуля при попадании в цель довольно быстро отдает свою энергию – если она попадает в мышцу, происходит частичный разрыв прилегающих тканей. Пуля, выпущенная из полуавтоматического ружья, вызывает куда более обширные повреждения. Теорию относительности Эйнштейна[53] можно много к чему применить, включая передачу кинетической энергии пули человеческому телу. Эйнштейн показал, что кинетическая энергия равняется массе, умноженной на скорость в квадрате, деленые пополам, – чем тяжелее пуля, тем больше энергии она передаст органу, в который попала. При увеличении скорости пули вдвое высвобождаемая энергия увеличивается в четыре раза.

Это происходит из-за того, что ее центр тяжести находится далеко позади наконечника, и по мере замедления она теряет устойчивость. Из-за этого кувыркания рассеивается огромное количество энергии, и при попадании пули в надежно защищенный орган, такой как печень, которая покрыта плотной фиброзной оболочкой, так называемой глиссоновой капсулой, его может буквально разорвать на части. Именно это и случилось с нашим пациентом.

Я почувствовал, как аорта в моих пальцах начала пульсировать, – стало понятно, что артериальное давление восстанавливается. Я сжимал его аорту уже минут сорок и испытал радость и облегчение, когда анестезиолог сказал, что давление и сердцебиение стабилизировались. От напряжения у меня онемели и сильно болели большой и указательный пальцы правой руки. Я попросил Дэвида сжать аорту вместо меня, чтобы я мог полностью перекрыть ее зажимом. Лишь после этого мы смогли оценить весь масштаб повреждений. Установив зажимы на оставшиеся кусочки печени, висевшие на нижней полой вене, мы быстренько зашили все имеющиеся разрывы.

Часа четыре спустя пациент все еще оставался с нами. Его сердце исправно билось, а легкие насыщали организм кислородом, но у него больше не было печени, а вдобавок еще и отказали почки. Его поместили в палату интенсивной терапии, и было принято решение – думаю, впервые в истории военной медицины – попробовать провести гемодиализ. Диализный аппарат пылился в шкафу, и инженеры возились с ним всю ночь, чтобы привести в рабочее состояние. Когда им это удалось, аппарат смог вывести из организма токсины, с которыми обычно разбираются почки и печень.

На следующее утро я пошел навестить пациента в палату интенсивной терапии. Он оказался в удивительно хорошем состоянии. Его артериальное давление было в норме, хоть он и нуждался в препаратах для стимуляции сердечных сокращений, а кровотечение полностью прекратилось. После того как рабочего подстрелил снайпер, его шансы на выживание были ничтожно малы, но благодаря невероятной командной работе, опытным специалистам и имевшемуся в распоряжении оборудованию ему удалось пережить ранение, уровень смертности от которого в обычной ситуации составил бы почти сто процентов. Вместо этого, когда состояние окончательно стабилизировалось, его переправили в Великобританию, где он встал в очередь на пересадку печени.

После этого травматологическое отделение на базе «Кэмп Бастион» признали – по моему мнению, совершенно справедливо – лучшим в мире. Я горжусь тем, что был частью этой истории, и невероятно рад, что эти методики теперь распространяются за пределы армии и помогают несчастным мирным жителям, пострадавшим в результате боевых действий.

5

Под африканским небом

Через два года после поездки в Афганистан я вызвался отправиться в Сьерра-Леоне вместе с «Врачами без границ». Эта бывшая британская колония с населением около шести миллионов человек, расположенная на западном побережье Африки, с момента обретения независимости в 1961 году пережила ряд насильственных переворотов и путчей. Обширные запасы алмазов в стране и борьба за контроль над ними стали главной движущей силой гражданской войны, которая бушевала в Сьерра-Леоне с 1991 года. Прибыв туда в начале 1998 года, я приступил к работе в больнице Коннот во Фритауне, столице страны, где бои вышли из-под контроля. Как и в Кабуле в 1996 году, различные вооруженные группировки воевали между собой, отчего сильно страдало мирное население. Правительство предпринимало единичные попытки заявить о себе, но любая правительственная поддержка неизменно жестоко подавлялась ополченцами, в первую очередь Объединенным революционным фронтом (ОРФ).

Поначалу ОРФ встретил поддержку и одобрение жителей Сьерра-Леоне, возмущенных коррумпированной элитой Фритауна. ОРФ обещал им бесплатное образование и здравоохранение, а также справедливое распределение доходов от продажи алмазов. Однако, почувствовав силу оружия, они быстро перешли на сторону зла. Я думал, что талибы[54] были плохими, но Сьерра-Леоне в очередной раз смогла потрясти меня масштабами жестокости одних людей по отношению к другим. Бойцы ОРФ стали нападать на мирных жителей, устраивая устрашающие массовые отрубания конечностей. Что движет людьми, поступающими подобным образом друг с другом? Должно быть, отчасти это объяснялось бесконтрольным проявлением власти или же боязнью возмездия. Как только люди начинают слепо повиноваться безрассудным правителям, подстраиваясь как в мышлении, так и в одежде, обезличить врагов становится намного проще.

Несколько недель я только тем и занимался, что обрабатывал культи верхних конечностей женщинам, старикам и детям, самым младшим из которых было всего три года. Было тяжело видеть столь бесчеловечное насилие, но ко всему прочему это была еще и изнурительная монотонная работа. Многие сотни мирных жителей были покалечены этими вышедшими из-под контроля группировками, состоявшими из детей и молодых людей, которых их мстительные лидеры обманом убедили взяться за оружие.

Как-то раз я дал свой фотоаппарат одному из местных работников и попросил его выйти из больницы и снять происходящее на улицах на видео. Он вернулся назад с кадрами, которые до сих пор заставляют меня содрогаться. Одного представителя оппозиции привязали к капоту автомобиля. Его везли, чтобы покрасоваться перед одним из генералов ОРФ. У паренька за рулем машины на шее висела цепочка, на которой, словно амулет, болтался отрубленный палец. Рядом с больницей расхаживал человек, угрожающе занеся над головой мачете, – судя по всему, он был под наркотиками и совершенно не боялся властей. На самом деле он не боялся вообще ничего. Большего беззакония, чем творилось здесь, я, пожалуй, не встречал нигде.

Через год после командировки во Фритаун я вызвался добровольцем в Монровию, столицу Либерии, соседней страны на юге. Повстанцы из Сьерра-Леоне перешли границу и вступили в ожесточенные бои с правительственными войсками. В этом конфликте большинство повстанцев немалую часть времени были под кайфом от наркотиков и часто гарцевали голыми, демонстрируя свою «мужественность». Было сразу понятно, кто из поступавших в больницу раненых был солдатом, а кто – повстанцем: они были либо голыми, либо облаченными в изодранную военную форму. Казалось, обе стороны одержимы безумной жаждой крови; многие носили мелкие побрякушки и трофеи на шее в надежде, что это защитит их от пуль врагов.

Наша больница часто оказывалась на линии фронта, и почти каждый день по окнам и стенам попадали снаряды. Между тем каким-то чудом никто из работавших в больнице за время моего пребывания там не пострадал.

Мы склонны рассматривать Африку как цельную территориальную единицу, а не огромный континент, состоящий из разнообразных и разрозненных народов, живущих на территории, которая простирается от безжизненной пустыни до тропических лесов, захватывая все, что лежит межу ними. Принято считать, что среди пятидесяти с лишним африканских стран встречаются очаги прогресса и процветания, но большинство африканцев все еще пожинают плоды освобождения от колониального гнета, и им только предстоит воспользоваться несметными людскими и природными ресурсами. Многие страны охвачены гражданскими войнами из-за того, что колониальные национальные границы были проведены без учета местной этнической или племенной истории, а слово «диктатор» в Африке стало ассоциироваться, зачастую оправданно, с жадностью и коррупцией.

Время от времени Запад решает обратить внимание на Африку и ее проблемы – возможно, самым известным примером стали последствия репортажа 1984 года о разворачивающемся в Эфиопии голоде, что привело к созданию таких благотворительных проектов, как Band Aid[55], Live Aid[56] и USA For Africa[57], которым удалось собрать миллионы фунтов. Примерно двадцать лет спустя у Запада снова заиграла совесть – на этот раз в связи с нарастающей гуманитарной катастрофой в провинции Дарфур на западе Судана.

Судан занимает огромную территорию в миллион квадратных миль, простираясь от побережья Красного моря на востоке до обширных безлюдных пустошей Сахары на севере и западе страны. Сам Дарфур, граничащий с Чадом, Ливией и Центральноафриканской Республикой, размером примерно с Испанию. В конце 2004 года в Судане подходила к концу двадцатилетняя гражданская война между Севером, где жили преимущественно мусульмане, включая столицу государства Хартум, и христианским Югом. Дарфур оказался зажат между ними, но его не привлекли к переговорам между столицей и Югом, которые в конечном счете привели к созданию в 2011 году нового государства – Южного Судана.

Дарфур хотел получить свою долю обещанного экономического процветания, но правительство в Хартуме этому воспротивилось. В ответ на это из нескольких коренных этнических групп в Дарфуре зародилось освободительное движение Судана (позднее Освободительная армия Судана, или ОАС), бойцы которого принялись нападать на некоторые контролируемые Севером гарнизоны, утверждая, что правительство угнетает неарабское население страны. Правительство в Хартуме приняло ответные меры в виде массовых убийств в Дарфуре, после чего было обвинено в этнических чистках. Правительство приступило к подготовке арабского ополчения, известного как Джанджавид, что переводится как «дьяволы на конях», – это были вооруженные налетчики на лошадях, посланные разорять и уничтожать деревни, подозреваемые в укрывательстве антиправительственных повстанцев. Им была предоставлена полная свобода грабить, убивать и насиловать. Суданская армия отправляла боевые вертолеты, чтобы нанести как можно больший урон, после чего джанджавиды врывались верхом на лошадях и верблюдах в воцарившийся хаос и казнили всех выживших.

Как это обычно бывает, мирные жители, оказавшись втянутыми в эту жестокую мясорубку, принялись собирать то, что могли забрать с собой, и перебираться в безопасное место. Граница между Чадом и Суданом, расположенная на западной окраине Дарфура, стала магнитом для беженцев. Когда я вызвался поехать туда добровольцем совместно с «Врачами без границ» в 2005 году, вдоль границы с Чадом растянулось около двух миллионов человек, еще не менее миллиона через нее уже перешли, оказавшись в Восточном Чаде.

Там была хирургическая бригада, состоявшая из одного хирурга, медсестры, анестезиолога и нескольких местных работников. Был еще местный врач, занимавшийся всеми болезнями в лагерях беженцев, включая значительное истощение. Рядом с нашей хижиной, служившей одновременно операционной и послеоперационной палатой, находился родильный дом. Здесь было четыре акушерки, которые работали круглосуточно. Бо́льшая часть хирургической работы была связана с акушерством – это стало очередным напоминанием о том, как важно иметь всесторонние знания в этой жизненно важной области медицины. В любое время дня и ночи могло потребоваться выполнить кесарево сечение или разобраться с последствиями послеродового кровотечения. Здесь ситуация была по-настоящему ужасной, намного хуже, чем тогда в Афганистане. Нам приходилось делать по четыре-пять кесаревых в день, а уровень смертности достигал, наверное, двадцати пяти процентов. Основной причиной смерти было недоедание с сопутствующей малярией и сепсисом, вызванным осложнениями при родах.

Мы видели девочек, младшим из которых было всего девять лет, изнасилованных суданскими солдатами или джанджавидами[58]. Некоторые забеременели, но их таз был недостаточно развит для естественных родов – голова ребенка была слишком большой и попросту не могла пройти через родовой канал. Эти беременные девочки пытались родить часами, и зачастую роды растягивались на несколько дней. Из лагеря их привозили на запряженной лошадью телеге в наш крошечный госпиталь.

[49] Согласно Решению ВС РФ №ГКПИ 03-116 от 14.02.2003 года, организация признана террористической, и ее деятельность запрещена в РФ.

[50] Разрез стенки живота для получения полного или частичного доступа к органам брюшной полости.

[51] Расположенный дальше от центра или срединной линии тела.

[52] Либо, опять же, майору авиации.

[53] На самом деле теория относительности и Эйнштейн тут совершенно ни при чем – речь идет о переходе одного вида энергии в другой, в то время как Эйнштейн говорил о превращении массы в энергию, в связи с чем и была введена знаменитая формула E = mc2, описывающая всю запасенную в объекте энергию. Автор же упоминает формулу кинетической энергии E = mv2/2 из классической физики, которая была известна задолго до Эйнштейна, а о том, что сила удара пропорциональна квадрату скорости, догадались и того раньше. Эти две формулы связаны между собой лишь одинаковой размерностью, а физический смысл у них совершенно разный.

[54] Согласно Решению ВС РФ №ГКПИ 03-116 от 14.02.2003 года, организация признана террористической, и ее деятельность запрещена в РФ.

[55] Собранная в 1984 году благотворительная группа из уже известных на тот момент музыкантов.

[56] Благотворительный концерт 13 июля 1985 года.

[57] Сборная благотворительная группа, в которую вошли 45 известных музыкантов, главным образом из США.

[58] Принятое в западных СМИ название арабского проправительственного ополчения в Судане, известного по конфликту в Дарфуре, который начался в 2003 году.