В погоне за жизнью. История врача, опередившего смерть и спасшего себя и других от неизлечимой болезни: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Теперь наша сеть работает с биологическими образцами пациентов со всего мира и получает недоступный ранее объем информации, а не фокусируется лишь на одной молекуле (например, интерлейкине-6) в крови ряда пациентов с болезнью Кастлемана, как это происходило прежде. Возьмем свежий пример. Мы с Фрицем в настоящее время анализируем результаты одного исследования в области протеомики[45]: мы измерили уровень тысячи трехсот белков в трехстах шестидесяти двух образцах крови, взятых у ста больных iMCD, шестидесяти пациентов со связанными нарушениями иммунной системы и сорока здоровых участников контрольной группы. Предварительный обзор этих данных указывает на то, что предлагаемая нами модель верна по крайней мере в одном отношении: в iMCD задействовано много цитокинов, а не только интерлейкин-6. Помните? Нельзя увидеть то, чего не ищешь, и нельзя знать то, что не измерил. Кроме того, эта информация подтверждает, что iMCD, видимо, и правда находится на пересечении лимфомы и аутоиммунных заболеваний.

Мы с Фрицем являемся сопредседателями научного консультативного совета CDCN. Он возглавляет экспертную работу и деятельность, связанную с лечением пациентов. Я курирую наши трансляционные исследования. Мы по-прежнему часто спорим об интерпретации данных, но в науке это очень важно. Наши дебаты и разногласия приближают нас к правильному ответу. Иногда после этих разговоров мы идем выпить пива. Фриц прежде всего мой коллега, во вторую очередь – друг, а в третью – так уж получилось – еще и мой лечащий врач.

Чтобы CDCN имела возможность проводить масштабные исследования – наподобие этого, из области протеомики, – мы разработали разнонаправленную стратегию. Мы организовали биобанк, благодаря которому непрерывно получаем образцы и данные пациентов. Биоматериалы теперь могут храниться до тех пор, пока наша сеть путем краудсорсинга не определится с очередной блестящей научной идеей или пока не накопится достаточно образцов для проведения исследования, находящегося в «режиме ожидания». Мы по-прежнему просим наших врачей и ученых предоставлять образцы, однако оказалось, что гораздо эффективнее обращаться к пациентам напрямую – точно так же, как при сборе данных для регистрового исследования. Координация обмена образцами между учреждениями, в которых работают наши ученые, – невероятно трудоемкая задача; она требует применения навыков переговоров, принятия различных стратегических решений и знаний из управленческой экономики – всего того, чему меня учили в школе бизнеса. К счастью, пациенты готовы участвовать в поисках лекарства и посвящают себя науке в самом буквальном смысле – отдают образцы своих крови и тканей. Они часто пишут в социальных сетях, что CDCN для них – единственная надежда на исцеление и нормальную жизнь, но в действительности это они, жертвующие образцами, данными и средствами, дают CDCN единственную надежду на успех.

В крупномасштабных проектах мы стараемся сотрудничать с техническими и фармацевтическими компаниями. Одна из них, Medidata, занимается машинным обучением и инструментами обработки информации и сейчас помогает нам извлекать важные клинические идеи из полумиллиона точек данных, собранных в ходе протеомического исследования. Фарминдустрию любят демонизировать из-за нескольких черных овец, но она обладает невероятными возможностями творить добро, предоставляя средства, данные и образцы для исследований. Отсутствие этих крупиц информации и сложности при получении ресурсов зачастую сдерживают прогресс и не дают совершить прорыв. Кроме того, фармацевтические компании – единственные игроки в сфере медико-биологических исследований, которые непосредственно разрабатывают целительные лекарства. Спасение жизней пациентов – и наша конечная цель, мы никогда о ней не забываем.

Мы уже добились нескольких крупных успехов в области iMCD и в настоящее время проводим ряд очень серьезных международных исследований. Мы ищем причину заболевания, ключевые типы клеток, сигнальные пути и новые подходы к лечению. Результаты первого межорганизационного исследования – его начал охотник на вирусы из Колумбийского университета, о котором я говорил, – показали, что вирусная инфекция вряд ли вызывает эту болезнь. Теперь мы переключили внимание на генетику, определили несколько мутаций и в настоящее время проверяем, не могут ли они быть причиной или факторами iMCD. На этот след нас навел еще один приоритетный пункт международной научной повестки CDCN: геномное секвенирование. Это исследование стало возможным благодаря сорока с лишним тысячам долларов, которые пожертвовали мои однокурсники по Уортонской школе бизнеса. В настоящее время к изучению вероятной роли и эффектов этих генетических изменений при iMCD привлечено множество независимых специалистов.

Я вхожу в число этих ученых и одновременно являюсь пациентом, у которого были выявлены изменения в одном из генов, регулирующих иммунную систему. Интересующий нас ген включает и выключает Т-лимфоциты. Его мутация могла бы объяснить, почему они выходят из-под контроля и возникает iMCD. Однако определить, является ли эта мутация причиной или ложным следом, совсем не просто. Это неочевидно: в геноме любого из нас есть тысячи редких вариаций, не ведущих вообще ни к каким последствиям. И найти среди них тот вариант, который действительно связан с заболеванием, гораздо сложнее, чем пресловутую иголку в стоге сена. Это больше похоже на поиски в стоге, состоящем из трех миллиардов соломинок, одной соломинки, которая выглядит точно так же, как все остальные. Было бы здорово, если бы она выделялась, как иголка!

Уже известно, что я унаследовал по одной мутантной аллели от каждого родителя. У мамы мы сумели провести генетический анализ через десять лет после ее смерти. Дело в том, что она принимала участие в клиническом испытании: у нее взяли несколько пробирок крови, но так и не изучили их. Я знал об этом проекте и образцах, потому что сам держал ее за руку во время процедуры (ей, как и Лизе, становилось плохо при виде иглы). Тогда она дала свое согласие на последующие исследования и привлечение сторонних специалистов. Она и представить себе не могла, что изучать эту кровь будет ее сын, что ее мальчику может оказаться полезна информация, кроющаяся в этих образцах. Впрочем, нам обоим и в голову не пришло бы, с какими событиями столкнется наша семья в последние десять с половиной лет.

Чтобы понять, вызывает ли редкая вариация гена предрасположенность к определенному заболеванию или его возникновение, можно ввести измененный ген, обнаруженный у больного человека, в эмбрионы мыши. Когда мышата родятся, их фенотип и особенности необходимо сравнить с другими мышами – генетически идентичными за исключением именно этой мутации. Если у измененных мышей проявятся черты, аналогичные тем, которые есть у больных людей, а у контрольной группы их не будет, значит, догадка верная. Рут-Энн Лэнган, докторант в моей лаборатории, в настоящее время проводит опыты на мышах, выясняя возможную роль этого гена при iMCD. Мы называем наших мышей маленькими Дэйвами. Мы хотим верить, что идем в нужном направлении, но понимаем: нам предстоит еще долгий путь, ведь мутации в этом гене на данный момент не обнаружены у других больных iMCD.

Со мной по-прежнему ежедневно связываются врачи и пациенты. Они хотят понять, как вылечить болезнь Кастлемана, а также разобраться в том, как работает это заболевание. Я говорю «мы не знаем» намного реже, чем раньше, но по-прежнему вынужден повторять эти слова. Наверное, самое большое удовлетворение мне приносит то, что своими наработками мы делимся с другими группами, занимающимися редкими заболеваниями, – пусть они пойдут по нашим следам, построят сосредоточенные на пациенте сети и с помощью краудсорсинга определят перспективные исследования. Пора положить конец изоляции. В медицине не должно быть места словам «мы не знаем».

Мы сами тоже смотрим на другие заболевания и черпаем опыт в качественных исследованиях, проведенных для их изучения. Наиболее очевидный подход – посмотреть на результаты нашей работы, поискать лекарства, уже одобренные для других заболеваний, и оценить возможность их применения при болезни Кастлемана. Помните? С момента обнаружения повышенного уровня интерлейкина-6 при iMCD до одобрения FDA первого в истории препарата от этой болезни, нацеленного на IL-6, прошла четверть века. А теперь подумайте, что в настоящий момент примерно полторы тысячи препаратов от различных болезней уже одобрены. И какие-то из них завтра – или даже сегодня – можно будет применить (впервые в истории) для лечения одного из тридцати миллионов американцев, страдающего от одного из примерно семи тысяч редких заболеваний, не имеющих одобренной FDA терапии. Сколько уже существует лекарств, которые ждут своего часа, чтобы начать спасать людей от смертельных недугов?

Позвольте мне рассказать об одном таком случае.

У моего дяди Майкла диагностировали метастатическую ангиосаркому – редкое онкологическое заболевание с ужасным прогнозом. Мы с ним поехали к лучшему специалисту по саркоме. Он сказал, что есть два варианта лечения, но жить дяде, вероятно, остается примерно год. Я спросил доктора, может ли он отправить опухоль на генетический анализ – возможно, удастся найти мутацию и применить направленную терапию, уже одобренную для других видов рака.

Тот ответил, что проводить такой анализ нет смысла, потому что он редко дает полезную информацию. Конечно, генетическое тестирование по большей части информативно для постановки диагноза и определения прогноза, но на выбор лечения оно влияет меньше чем в десяти процентах случаев.

«Допустим. Но, может, дядя как раз и входит в эти “меньше чем десять процентов”?» – подумал я.

Тогда я попросил проанализировать опухоль на предмет так называемого PD-L1. Если тест окажется положительным, можно будет применить одобренный FDA ингибитор PD-L1 или ингибитор его рецептора PD-1. Первый лиганд (молекулу) белка программируемой клеточной смерти часто находят на поверхности раковых клеток: он появляется в результате онкогенных мутаций и повреждения ДНК. Этот белок не просто прячет опухоль от иммунной системы, но и в прямом смысле вызывает гибель иммунных клеток, которые пытаются убить рак. Таким образом, если уровень PD-L1 у больного повышен, ингибирование этого белка или его рецептора позволяет клеткам иммунной системы распознать и уничтожить раковые клетки, оставшись при этом в живых. Если дядя – один из таких пациентов и блокирование PD-L1 окажется эффективным, это будет настоящее чудо. Но врач заявил, что применение ингибитора PD-L1 не изучалось ни при ангиосаркоме, ни при других видах саркомы и блокаторы PD-L1 и его рецептора в таких случаях не используют. Так что заказывать анализ и рассматривать возможность подобной терапии он не станет.

– Даже если результат окажется положительным, лекарство вряд ли сработает, и к тому же оно неприемлемо дорогое, – закончил он.

«Откуда вы знаете, раз никогда не пробовали? – хотел спросить я. – Кому-то придется быть первым. Вы же сами только что сказали дяде, что он скоро умрет и вариантов почти нет. И вообще, не вам решать, что для человека неприемлемо дорого, а что нет».

После визита я посоветовал дяде найти другого онколога – того, который закажет эти анализы. Он так и сделал. Специалист по саркоме оказался прав в одном: генетические тесты действительно не принесли сюрпризов. В раковых клетках не было мутаций, поддающихся эффективному лечебному воздействию. Однако анализ на PD-L1 оказался не просто положительным – этот белок буквально усеял клетки опухоли. Способно ли блокирование PD-L1 вылечить рак? Два лекарства, нацеленные на рецептор PD-L1, уже получили одобрение FDA для применения при раке легких и меланоме. Вскоре дядя стал первым известным нам больным ангиосаркомой, принявшим один из этих препаратов. Это привело к резкому уменьшению симптомов и размера опухоли, лабораторные показатели улучшились. Надеюсь, к моменту публикации этой книги ремиссия будет продолжаться уже три года. Конечно, будущее предсказать нельзя, но, как говорит дядя Майкл, «каждый день – подарок». После этого случая препарат и его аналоги начали применять не по показаниям при ангиосаркоме, идут клинические испытания. Мы надеемся, что наш опыт поможет многим другим пациентам, страдающим от этой болезни.

А сколько еще подобных лекарств лежит на полках городских аптек? К сожалению, у фармацевтических компаний мало причин вкладываться в дорогостоящие клинические исследования уже одобренных препаратов на предмет применения их при редких болезнях. Если такие испытания и проводятся, их результаты редко ведут к заявкам на расширение сферы использования. Процесс слишком дорогой, трудоемкий и вдобавок может привести к негативным последствиям. Если в ходе такого исследования обнаружатся новые побочные эффекты, то уже имеющееся одобрение может быть отозвано. Нужно стимулировать изучение одобренных методов терапии для пациентов, у которых нет других вариантов лечения, ведь мы с дядей – живой пример того, что для многих из них уже существуют такие варианты. Они просто не обнаружены. Пока не обнаружены…

Сейчас, когда я пишу эти строки, я чувствую себя совершенно здоровым. Я нахожусь в такой хорошей форме впервые с 2010 года – со времени начала моих бед (правда, я больше не занимаюсь спортом – не потому, что не могу, а потому, что хочу отдавать все свои силы победе над болезнью, а также проводить время с Кейтлин и другими близкими людьми). За первые три с половиной года, прошедшие с момента постановки диагноза, у меня было пять смертельно опасных эпизодов. После того как я взял лечение в свои руки, за пять лет рецидив не случился ни разу. Это самый долгий период ремиссии – он примерно в семь раз длиннее, чем средняя продолжительность предыдущих. Я с уверенностью говорю: сиролимус продлевает мне жизнь. Даже странно, что он с самого начала был меньше чем в полутора километрах от меня, в аптеке недалеко от дома, но никому не пришло в голову его попробовать. Иногда ответ скрывается на самом видном месте.

Но война не окончена. Рано складывать оружие, потому что болезнь Кастлемана по-прежнему существует и приносит людям страдания. Когда обо мне заговорили в средствах массовой информации, я стал получать много писем. Меня поздравляли с «победой над болезнью». К сожалению, преждевременно. Если провести параллель с американским футболом, то, образно выражаясь, в 2012 году противник прижал нас к нашей линии ворот и мы почти проиграли. Однако, несмотря ни на что, мы вернули инициативу и теперь идем вперед. Сегодня мы приближаемся к центру поля и работаем по нескольким перспективным направлениям. Но часы тикают. Нам нужна помощь в этой погоне за исцелением. Нам по-прежнему предстоит сделать очень многое – для меня, для тысяч других людей, борющихся с болезнью не на жизнь, а на смерть. И я знаю: если за это не возьмемся мы, то больше не возьмется никто.

Конечно, я понимаю, что и сам нахожусь под угрозой – болезнь может вернуться в любой момент. Отдаляясь от последнего рецидива, я, вероятно, приближаюсь к следующему. И все же, если я заболею снова, все будет совсем не так, как раньше, потому что понимание iMCD медицинским сообществом и подходы к лечению изменились. Изменился и я. Я познал разницу между надеждой и неуязвимостью в надежде, о которой говорилось в маминой газетной вырезке. Их разделяет настоящая пропасть – столь же большая, как расстояние между желанием и действием. Я делаю все, что в человеческих силах, чтобы до следующего рецидива успеть постичь тайны этой болезни. И это поможет мне меньше волноваться, когда – осмелюсь сказать «если» – он наступит. Мне не о чем будет жалеть. Я дрался всеми доступными средствами. Я наслаждался каждой минутой своей погони за надеждой и жизнью.

Послесловие

Я считаю, что мне очень повезло в жизни.

Не во всем, конечно, – в отношении здоровья меня сложно назвать счастливчиком. Однако пережитое развязало мне руки для занятий горячо любимым делом и подарило спокойную уверенность в том, что, пока мои часы тикают, я максимально использую каждый свой день. Я обрел невероятное чувство смысла и ощущаю в себе такую мощь, какую и представить не мог до болезни. Теперь я стою во главе войска и наблюдаю, как те, кого я сумел воодушевить, наносят удар по бестии, которая чуть не убила меня и продолжает сеять ужас и смерть по всему миру.

Девятнадцатого августа 2018 года мне снова очень повезло. В тот день я бежал по коридору больницы Пенсильванского университета, как и много раз прежде. В этом госпитале я делал сердечно-легочную реанимацию (безуспешно), проводил Джорджу очередной психологический тест и мирил его с дочерью (успешно), дремал в комнатке старого корпуса, основанного Бенджамином Франклином. Даже охранник дежурил тот же – я неоднократно проходил мимо него, когда начинал здесь работать. Но в этот день все было по-другому. Мы с Кейтлин спешили, потому что ожидали появления на свет нашего первенца – новой AMF, Амелии-Марии Файгенбаум. Почти ровно восемь лет назад я лежал в отделении интенсивной терапии и страстно надеялся на то, что выживу и когда-нибудь обрету семью. Тридцать один год назад в этой больнице родилась Кейтлин. Я увидел рождение новой жизни – жизни моей дочери – в том же самом месте, где видел столько трагедий и где натачивал свой меч.

Всего пять раз в своей жизни я плакал от счастья: когда мама после операции на головном мозге пошутила, что выглядит как Леди Чикита Банана; когда во время семинара для первокурсников в Джорджтауне я узнал, что МРТ не выявила у мамы нарушений; когда Кейтлин сказала мне «да»; когда я наконец перешел в контрнаступление, поняв, что иммуноглобулин помогает от болезни Кастлемана; и теперь – когда увидел Амелию. С тех пор радость не покидает нас – мы и представить себе не могли, что наша малышка принесет нам столько счастья.

Многое должно было произойти, чтобы это случилось. Если говорить в общих чертах, то мне пришлось превратить свою надежду на создание семьи с Кейтлин в действие, и именно это действие позволило мне выжить. Я перестал верить в Санта-Клауса, когда понял: то, что мне нужно, не появится под елкой – я сам должен положить туда подарок. Если посмотреть на частности, то Кейтлин приняла меня обратно в свою жизнь, хотя до этого я не ценил ее так, как следовало. Потом она простила меня за то, что я просил не впускать ее в больницу, заболев в первый раз.

Я надеюсь, что к моменту выхода этой книги с последнего рецидива пройдет уже более пяти лет. Нет никаких гарантий, что так будет продолжаться и дальше, но я делаю все от меня зависящее, чтобы превращать надежду в реальность. Я не могу не думать о том, что для меня и моей семьи это – очередной овертайм.

[45] Протеомика – научное направление, использующее методы молекулярной биологии, биохимии и генетики для изучения белков, их изменений, структуры, функций и способов взаимодействия. Ее цель – получение более общего и комплексного понимания биологических процессов путем изучения всей совокупности белков клетки или ткани вместо анализа каждого отдельного белка.