В погоне за жизнью. История врача, опередившего смерть и спасшего себя и других от неизлечимой болезни: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Я тщательно отслеживал свое состояние и ежедневно фиксировал его в небольшом черном блокноте. Утомленность: нет. Аппетит: хороший. Увеличенные лимфоузлы: нет. Гемангиомы: отсутствуют. В таблице Excel я собирал данные о еженедельных анализах крови. Все выглядело неплохо. Между занятиями и групповыми проектами я начал выкраивать время для работы в лаборатории трансляционных исследований Пенсильванского университета. Там я изучал свои и чужие анализы крови и образцы лимфоузлов и старался прочитать как можно больше медицинских статей. В своем добровольном одиночестве я постепенно пришел к шокирующему выводу: медицинское сообщество воспринимает iMCD совершенно неправильно. Общепринятые представления не просто ошибочны – они перевернуты с ног на голову.

Я осознал это, когда корпел над снимками лимфоузлов пациентов с аутоиммунными заболеваниями – волчанкой и ревматоидным артритом. В некоторых отношениях они были почти идентичны образцам, взятым у пациентов с моим диагнозом. Всегда считалось, что при болезни Кастлемана увеличенные лимфоузлы и характерные отклонения от нормы – это факторы, инициирующие заболевание и являющиеся источником интерлейкина-6. Иными словами, болезнь классифицировали как «заболевание лимфатических узлов»: они увеличивались, вырабатывали избыток IL-6 и вызывали проблемы в виде гиперактивации иммунной системы. И отсюда уже недалеко до органной дисфункции: отказа печени, почек, костного мозга, сердца, легких и так далее.

При волчанке, однако, те же самые увеличенные лимфоузлы считались реакцией организма, следствием заболевания. Иммунная система гиперактивируется – часто из-за того, что принимает нормальные ткани за инородное вторжение. Иммунные клетки пролиферируют и вырабатывают слишком много сигналов воспаления (в том числе IL-6). Это неизбежно ведет к органной дисфункции и иногда к увеличению лимфоузлов.

Изучив все изображения, я позвонил Артуру Рубенстайну и поделился своими наблюдениями и мыслями. Возможно, при iMCD, как при волчанке, увеличение и необычные особенности лимфоузлов – это результат болезни, а не ее причина? Что, если это в первую очередь нарушение иммунной системы, а не проблема с лимфоузлами?

Может показаться, что разница невелика. Но порядок действий всегда крайне важен. Вдруг именно из-за того, что симптом iMCD ошибочно принимают за причину, – рассуждал я – до сих пор не найдено лекарство? Не лечим ли мы эту болезнь совершенно неправильно? Нельзя же побороть ветряную оспу лекарствами от прыщей.

Насколько я смог выяснить, лимфоузлы повсеместно стали интерпретировать как причину заболевания благодаря некоторым довольно лукавым рассуждениям. Отдельные специалисты открыто утверждали, что дело в увеличенных лимфоузлах, потому что у всех больных iMCD лимфоузлы увеличены и имеют эти характерные изменения. Но ведь это все равно что говорить, будто все пожарные – на самом деле поджигатели, так как мы обычно видим их рядом с пожаром! Конечно, нам-то виднее.

Метафору с пожарными можно продолжить. Лимфоузлы в иммунной системе – это как пожарный расчет. Иммунные клетки взаимодействуют друг с другом, вместе тренируются и готовятся к выходу на задание. По другим реакциям иммунной системы известно, что лимфоузлы увеличиваются в ответ на ее гиперактивацию. В любое время суток, при любых обстоятельствах клетки могут получить сигнал и собраться в лимфоузле, чтобы скоординированно отреагировать.

Имеющиеся данные, при всей их неполноте, не поддерживали и гипотезу о том, что интерлейкин-6 – единственный фактор, вызывающий признаки и симптомы, наблюдаемые у больных iMCD. Конечно, у некоторых пациентов его уровень повышен, и его блокирование иногда помогает, но есть и те, у кого такой подход не работает. При этом низкий или нормальный уровень IL-6 у пациентов с iMCD – например, у меня – считали просто ошибкой измерения. Однако и целенаправленные исследования, и разработка всеобъемлющего метода анализа IL-6 не выявили у таких пациентов повышения IL-6 по сравнению с традиционными подходами. Может быть, не у всех проблема в этом интерлейкине и болезнь вызывают другие вещества-цитокины, которые пока просто не измеряли? Я решил заменить в своей новой модели «интерлейкин-6» на «цитокины» и продолжил продвигать систематическое измерение большего числа цитокинов у больных iMCD.

Выявление разницы между старой, общепринятой гипотезой и моей вовсе не являлось для меня решением занятной интеллектуальной головоломки. От этого различия напрямую зависело лечение, и, возможно, оно объясняло, почему мне до сих пор ничего не помогло. Согласно старой модели, iMCD следовало лечить либо химиотерапией, которая разрушает клетки, образующие ткань лимфоузла, либо инъекциями силтуксимаба, блокирующего интерлейкин-6. Что ж, я был живым – пока еще живым! – доказательством того, что воздействие на эти мишени данными видами терапии работает не всегда. Ко мне болезнь продолжала возвращаться.

Если, как я подозревал, все сводится к гиперактивности иммунной системы (пусть мы и не знаем, что ее активирует), надо попробовать так называемые иммунодепрессанты. Эти лекарства назначают реципиенту после пересадки печени, почек и других органов, чтобы иммунная система не атаковала новые органы – чужеродные, но способные спасти жизнь. Иммунодепрессанты ослабляют иммунные клетки – мешают им действовать во благо и во вред, – в то время как химиотерапия разрушает все на своем пути. Кроме того, они несравнимо лучше переносятся. Я четко осознавал, что моя текущая терапия вписывается в старую модель, но меня не печалила перспектива отойти от стратегии «ковровых бомбардировок». Я по-прежнему каждые три недели получал силтуксимаб и еженедельно – химиотерапию. Все это сопровождалось паршивыми ощущениями – прошу прощения, но тошнота не способствует красноречию. И других вариантов у меня пока не было.

Я предложил изучить четыре возможные причины иммунной гиперактивации: вирус (как при HHV-8-ассоциированном подтипе), популяция раковых клеток (как при подтипе с POEMS-синдромом), врожденная мутация (это наблюдается при аутовоспалительных заболеваниях) и аутореактивные В-лимфоциты и/или T-лимфоциты (как при аутоиммунных болезнях). Своей теорией я поделился с некоторыми коллегами по CDCN – тогда я только формировал это сообщество, – но они не слишком воодушевились. Это меня не удивило. Организация была новая, и люди приходили в наш проект с уже сложившейся точкой зрения. Большинство из них годами учились традиционному подходу к исследованию заболеваний и применяли его в работе.

Откровенно говоря, я не разделял подобных взглядов. Я тоже планомерно двигался вперед, чтобы присоединиться к этому «элитарному классу», но потом произошла забавная вещь. Я заболел. Мой диагноз не придал моим словам морального веса. Он ни в чем не сделал меня «более правым». И не превратил меня в супергероя. Однако болезнь вытолкнула меня из проторенной колеи – прямо в кювет. А оттуда все выглядело немного иначе.

Отчасти моя способность «возрождаться» после агонии повторяющихся приступов болезни проистекала из сосредоточенности на том, что дала мне эта болезнь. Она была ужасающе своеобразна – в этом-то и заключалась проблема. Но имелись и плюсы. В определенном контексте своеобразие может быть принято за оригинальность. А оригинальность – помощница креативности. Кремниевая долина десятилетиями призывает нас «думать не как все».

Замечательно, если к этому приходишь «мирными средствами», например с помощью медитации. Но даже если нестандартные мысли начинают посещать тебя после нескольких приступов органной недостаточности – что ж, тоже неплохо.

Я, как никто другой, научился видеть все под необычным углом и в очень сжатые сроки. Я чувствовал, что эта новая перспектива начинает приносить плоды – пусть некоторые пока и не разделяют моих взглядов.

Теперь мне предстояло донести свою гипотезу до всего мира и подкрепить ее данными, а для этого, как ни странно, придется действовать исключительно традиционно: опубликовать свои выводы в журнале по гематологии, как это делают ученые испокон веков. Поскольку лучшие решения рождаются лишь после активного и тщательного рассмотрения, я поделился данными с коллегами, чтобы они их покритиковали и нашли пробелы в моих рассуждениях. Сначала я обсудил гипотезу со своим другом Крисом Нейбелом. Он взял отпуск в медицинской школе, чтобы получить степень PhD, и вечерами и по выходным помогал мне организовывать CDCN и изучать iMCD. Мы нашли изъяны, исправили их и написали первый вариант статьи. Пришло время главного испытания – оценки ее доктором Фрицем ван Ре.

Отправляясь в Литл-Рок на обследование, я захватил с собой ноутбук со статьями и данными, подтверждающими новую модель iMCD. Фриц – я теперь называл его менее официально, по имени, – не удивился, когда вошел в процедурную и увидел, что я листаю документы и печатаю. К этому он уже привык. Мы прошлись по истории болезни, он провел обследование, а потом я показал свои материалы. Надо сказать, он подобрал слова так, чтобы не погасить мой энтузиазм: отметил, что мысль интересная, однако она вызывает у него определенный скепсис.

В течение следующих шести месяцев по вечерам, после занятий в школе бизнеса, я часто устраивал телеконференции с Крисом и Фрицем, часами переписывал черновики, обобщал взятую из литературы информацию, что-то добавлял и снова переписывал. У нас было много разногласий, и никто не сдерживался. Ситуация может показаться неловкой, если учесть, что Фриц не раз спасал мне жизнь, а Крис – мой друг. Но все наши споры преследовали одну цель – поиск истины, и мы это понимали. Через год непрерывной работы – к счастью, состояние моего здоровья стабилизировалось – мы почти довели статью до стадии, на которой ее можно отправить в журнал. Текст включал в себя уместный экскурс в историю, описание новых возможностей и будущих направлений работы. Статья была смелой: мы предлагали единую терминологию для описания подтипов болезни Кастлемана, новые рамки исследований и терапии iMCD и гипотезы в отношении ее причин. Мы рассчитывали, что данный материал заложит фундамент в наши дальнейшие изыскания и версии, которые мы будем проверять, а терминологическая система станет общим языком. Откровенно говоря, масштабно и амбициозно. Артур Рубенстайн (я продолжал раз в пару недель обращаться к нему за советом) предложил отправить нашу работу в Blood – лучший в мире журнал по гематологии. Осталось лишь немного ее подправить.

Я, конечно, опасался, что меня как ученого не воспримут всерьез, ведь я сам страдал от этой болезни. Но именно положение пациента, не представляющего, сколько еще остается времени до конца четвертого овертайма, придало мне смелости, и я решился заговорить о столь радикальном перевороте в самом начале своей карьеры. Согласно довольно произвольным и иерархичным правилам медицины, предлагать модели и обобщать первичные данные в обзорных статьях, суммируя положение дел, должны старшие исследователи, особенно если речь идет о таких журналах, как Blood. Однако моя болезнь и понимание того, что без немедленного прогресса я просто не выживу, освободили меня от оков традиции.

Я обожаю медицину. Мне кажется, ее любят все врачи, даже те, кто выгорел на работе.

Я обожаю знакомиться с имеющимися сведениями и принимать решения на их основе. Но болезнь Кастлемана заставила меня понять, что еще больше мне нравится генерировать данные и придумывать решения. Я терял терпение. Я уже не хотел ждать, пока другие накопят информацию и найдут выход. Мне требовались новые стратегии, которые позволят собрать еще больше данных и дадут возможность принимать решения быстрее и качественнее.

Другими словами, учеба по программе MBA начала приносить мне настоящую пользу.

Было здорово вернуться в аудиторию, а также в библиотеку, к книгам. Я тренировал новые «умственные мускулы»: изучал примеры эффективного сотрудничества за пределами медицины, принципы стратегического планирования, инструменты оптимизации эффективности, экономику разработки лекарств и стратегии переговоров. Особенно меня привлекала предложенная организационным психологом и преподавателем Уортонской школы бизнеса Адамом Грантом философская модель дающих и берущих, отражающая стили межчеловеческих взаимодействий (до меня дошло, что в науке берущих на удивление много). Я загорелся идеей устроить инновационные турниры по краудсорсингу. Я узнавал о захватывающих возможностях раскрытия потенциала и не мог не думать о том, какой косной иногда бывает медицина – даже если речь идет о медицинской науке.

Для меня стало очевидным, что принятый в медико-биологических исследованиях подход – «давайте надеяться, что правильный ученый с подходящими навыками подаст заявку на проведение нужного исследования в нужное время» – отстал от жизни. И не столько из-за своей безнадежной неэффективности, сколько из-за массы существующих альтернатив, о которых я узнал! Для меня, человека с редкой болезнью, не нашлось бы открытия слаще.

Но самое главное, я выяснил, что инновации – это не искусство. Инновации, как и надежда, – это сила. Эффективнее всего осуществлять их так: собрать всевозможные идеи у широкого спектра заинтересованных сторон, систематизировать, оценить, определить приоритеты, привлечь лучших в мире специалистов, а затем засучить рукава и хорошенько поработать. Звучит знакомо? На занятиях по финансам – и не только – нам твердили: «Надежда – это не стратегия». Так почему же, – думал я, – в медико-биологических исследованиях, где ставки так высоки, считается нормальным просто надеяться?

С момента последнего рецидива прошло больше года, но я продолжал держать свою болезнь в секрете от новых знакомых. А потом вдруг у меня не осталось выбора. Силтуксимаб в сочетании с коктейлем из трех химиотерапевтических препаратов, вызывавшим множество последствий, не смог сдержать рецидива. Повышенный уровень CRP, гемангиомы, резко взлетевший уровень тромбоцитов в крови, увеличившиеся лимфоузлы на шее, обильный пот ночью… Болезнь Кастлемана вернулась – в пятый, невероятный, мучительно страшный раз.

Пятая вспышка положила конец теплившейся во мне мысли – или надежде, – что истинной проблемой, лежавшей в основе iMCD, являлся рак печени. Теперь это было совершенно исключено: опухоль удалили восемь месяцев назад и МРТ подтвердила ее полное отсутствие. Рак оказался козлом отпущения и хорошим поводом для самоуспокоения.

Наряду с перспективой умереть была и другая перспектива – выжить. И в таком случае моя жизнь и дальше будет перемежаться этими кошмарными эпизодами. Они станут вырывать меня из жизни, отдалять от работы, от друзей, от Кейтлин. С каждым приступом я все ближе буду подходить к могиле. Если я перестану искать выход, меня ждет агония.

Именно поэтому я не прекращал думать о решении.

Откровенно говоря, я догадывался, что все повторится. Рак печени казался маловероятной причиной болезни, а мои исследования за последний год указывали на то, что получаемая мной терапия не в состоянии предотвратить рецидив. К счастью, ежемесячные анализы крови и новое восприятие iMCD принесли пользу. Кроме того, теперь я мог проконсультироваться с коллегами и учеными, входящими в организованную мной международную сеть. История с раком печени стала последней каплей и показала, что я в состоянии взять лечение в свои руки. Я перестал полагаться на врачей и надеяться, что они окажутся правы. Я говорю это без злорадства – не их вина, что они знали так мало. Пришла пора начать командовать собственным лечением – так же, как в четвертом овертайме я решил преобразовать сферу исследований. Я не допускал и мысли, что могу расклеиться и снова стать каким-то объектом, просто организмом, вдобавок плохо функционирующим.