Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Важнейшие показатели:

• заболеваемость — число новых случаев болезни, появившихся за год;

• болезненность — число всех психически больных на определенный момент (оба эти показателя определяются на 1000 или 10 тыс. населения);

• риск заболевания — вероятность появления заболевания у каждого человека в том или ином возрастном периоде.

Эпидемиологические исследования в психиатрии могут проводиться с различными задачами и целями. Основным условием эпидемиологического исследования является изучение невыборочных групп больных, проживающих среди населения того или иного района, коллективов людей, объединенных другими существенными признаками: условиями работы, профессией и т. д. (популяция). Формирование тематических групп — одна из важных предпосылок эпидемиологического исследования. В связи с большим объемом исследования при изучении заболеваемости или болезненности среди больших групп населения прибегают к составлению репрезентативных групп населения или больных. В основе формирования таких групп должно быть наличие одинаковых для каждого члена популяции условий попадания в эту группу. Сформированная репрезентативная группа должна отражать в пропорциональном соответствии все качественные характеристики основной популяции. Эпидемиологические исследования могут проводиться как на анализе прошлых событий и установления их значимости в происхождении и развитии болезней (ретроспективный метод), так и при непосредственном прослеживании определенных групп населения, больных (метод выделения когорт) с целью выявления факторов, имеющих этиологическое или патогенетическое значение. При ретроспективных исследованиях имеются уже сложившиеся группы тематических наблюдений, поэтому усилия и время затрачиваются только на изучение материалов наблюдения и анализ полученных данных. При перспективных наблюдениях требуется время для того, чтобы в реализации риска заболевания или обострения состояния проявили свое патогенное влияние те или иные вредности. Необходимо какое-то время, чтобы оценить профилактическое действие различных факторов на заболевание. Следует учитывать, что миграция населения, а среди него — и больных, часто изменяет состав когортных групп. Вместе с тем при перспективном (когортном) исследовании можно получить четкую и исчерпывающую характеристику всех показателей изучаемых больных, населения, что невозможно при ретроспективном исследовании за давностью времени. Получаемые с помощью эпидемиологического метода данные о психической заболеваемости и болезненности населения являются ведущей предпосылкой для решения многих практических вопросов. Эти данные составляют основу разработки научно обоснованного планирования психиатрической помощи. С учетом тенденции динамики заболеваемости и болезненности, а также особенностей развития демографических изменений в численности населения возможно длительное перспективное планирование организации психиатрической помощи.

Другой важный аспект эпидемиологических исследований, основывающийся на данных заболеваемости и болезненности, — изучение роли различных факторов в происхождении и особенностях течения заболеваний. Выделение этих этиологически и патологически значимых факторов помогает в разработке вопросов этиологии и патогенеза заболеваний, способствует подготовке профилактических мероприятий. Выделение эпидемиологически значимых факторов (этиологических и патогенетических) возможно лишь при соблюдении строгой системы научного анализа эпидемиологических данных. Факторы могут быть первичными и вторичными, независимыми и производными. Для оценки этиологической и патогенетической значимости того или иного фактора целесообразно проводить эпидемиологические исследования в тех группах населения, где тот или иной фактор или комплекс условий (например, физические вредности, инфекции, психический стресс и др.), имеющие возможное эпидемиологическое значение, наиболее широко распространены. Однако следует иметь в виду, что выявление этиологически и патогенетически значимых факторов не всегда связано с причинами развития тех или иных психических заболеваний, так как эти вопросы могут быть решены лишь с помощью специальных лабораторных исследований. Факторы, способные оказывать влияние на тот или иной уровень частоты заболевания среди населения (условно называемые эпидемиологическими), могут быть связаны как с внешней, так и с внутренней средой человека (чувствительные возрастные периоды онтогенеза и конституциональные особенности). Сравнительно легко могут быть выявлены факторы, непосредственно определяющие возникновение и специфику болезненного процесса. В то же время большие трудности представляет выявление факторов, действующих задолго до проявления болезненного процесса, или в случаях, когда болезненное действие фактора реализуется при наличии других дополнительных условий. В изучении этиологических факторов важное значение имеет применение надежной системы оценки наблюдения, в определении же патогенетических факторов оценка динамики болезни должна быть дана в дискретных характеристиках, отражающих видоизменение ее существенных особенностей. При анализе результатов эпидемиологического исследования следует соблюдать общие принципы и правила, которые определяются задачами исследования, которыми могут быть характеристики признаков заболевания и стандартизации показателей. Показатели заболеваемости и болезненности следует приводить в интенсивных стандартизированных величинах, т. е. в пересчете на 1000 и 10 тыс. человек. Стандартизация особенно важна при сравнительных эпидемиологических исследованиях. Например, без учета возрастного и полового состава населения двух сравниваемых регионов можно сделать неправильные выводы о распространенности отдельных форм психических расстройств, частота проявлений которых связана с признаком пола и пожилым возрастом больных. К общим принципам определения задач исследования относится и установление особенностей (зависимых или независимых) изучаемых факторов.

Сравнительное изучение возникновения, распространенности, течения и клинических особенностей в различных этнических группах и регионах, отличающихся культуральными и экономическими условиями, представляет одно из важнейших направлений современных эпидемиологических исследований. Такое изучение составляет предмет транскультуральной (кросс-культуральной) психиатрии. Общепсихиатрическое значение транскультуральных исследований заключается прежде всего в том, что они дают ценный материал для суждения о значимости и соотношении этиологических и патогенетических факторов, оказывающих влияние на возникновение и развитие тех или иных психопатологических явлений, о соотношении социальной и биологической обусловленности этих нарушений.

Влияние особенностей культуры на психопатологические явления осуществляется благодаря неразрывной связи психических процессов с характером обусловленных культурой видов деятельности. Эта связь реализуется в процессе социализации в период детства, а также при формировании социальных ролей и в последующем оформлении индивидуального опыта. Степень влияния культуры на возникновение и развитие тех или иных психических нарушений будет зависеть от соотношения социальных и биологических факторов в генезе указанных нарушений. Роль культуры может быть рассмотрена на уровне нозологии, формо- и синдромообразования. На нозологическом уровне особенности культуры сказываются на структуре пограничных состояний, в которых социальные факторы играют наибольшую роль. Некоторые формы пограничных состояний описывались только в определенных культурах. Современная динамика этнических процессов, сопровождающаяся культурной трансформацией, привела к уменьшению частоты или исчезновению некоторых (например арктической истерии) заболеваний. В этой связи могут быть упомянуты многочисленные исследования, свидетельствующие об отмечаемом изменении соотношения различных типов неврозов.

Установление идентичности во всех культурах клинических форм заболеваний позволяет предположить обусловленность их возникновения преимущественно или исключительно биологическими факторами. Разница в частоте форм и клинических вариантов одного и того же заболевания может быть социально обусловлена. Это позволяет ставить вопрос о возможной зависимости формообразования от особенностей воспитания, принятого в данной культуре, свойственных ей форм реагирования и т. п. В культурах, поощряющих максимальную сдержанность и отсутствие аффективных проявлений в поведении, часты депрессивные явления. В обществе с высокой степенью терпимости к индивидуальным особенностям поведения или не предъявляющих высоких требований к уровню социальной включенности шизотипическое расстройство не рассматривается как заболевание. Но выраженные психотические состояния (особенно протекающие с тяжелыми расстройствами поведения) расцениваются как болезненные практически в любой культуре. Значение культуры также может быть рассмотрено на уровне синдромообразования. Сопоставление распространенности и характера психопатологических синдромов в транскультуральных исследованиях может иметь общепсихиатрическое значение, поскольку позволяет получить существенные данные о роли социально-культурных факторов в патопластике, о том, какое влияние культура может оказывать на психопатологические проявления при различных заболеваниях. Влияние особенностей культуры на синдромологическую картину заболевания может опосредоваться через определенные физиологические механизмы, преимущественное использование которых культурально обусловлено. Это соответствует методологическим концепциям, рассматривающим все патогенетические факторы, как факторы внешней среды (биологической и социальной), действующие на протяжении жизни не одного, а многих поколений, и постулирующим возможность наследственного закрепления социально, в том числе культурально, обусловленных свойств, в частности, выявленные особенности клинической картины у коренного и пришлого населения.

Транскультуральные исследования имеют важное методологическое значение, поскольку требуют особенно четкой разработки клинико-эпидемиологических подходов, строгого определения понятий, которые при исследованиях в рамках одной культуры нередко оцениваются интуитивно или представляются само собой разумеющимися. Выбор региона для транскультуральных исследований предполагает наличие существенных особенностей в сопоставляемых культурах (что облегчает выявление значимых культурных влияний), а также позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию о лицах с нарушениями психического здоровья.

Эпидемиологические исследования могут найти применение в оценке эффективности работы различных психиатрических служб и мер по социально-трудовой реабилитации психически больных. Они могут помочь в установлении полноты и сроков выявления больных, своевременности правильной диагностики и назначения необходимой терапии, доступности различных видов психиатрической помощи для отдельных групп населения.

3

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Общая психопатология изучает общие закономерности возникновения и развития психических нарушений, а также конкретные признаки характеристики заболевания — симптомы и синдромы.

3.1. Психопатологические симптомы

К расстройствам восприятия относятся иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства, явления дереализации и деперсонализации.

Иллюзии — искаженное восприятие реально существующих предметов, нередко возникающее под влиянием тревоги, чувства страха, ощущения чего-то значимого для личности. Так, в темное время суток больной принимает пальто в прихожей за фигуру притаившегося человека, в речи окружающих слышит свое имя, угрозы, оскорбления. Иллюзии могут наблюдаться со стороны различных органов чувств (слуховые, зрительные, обонятельные и т. д.).

Галлюцинации — восприятие несуществующего в реальности объекта или явления. Галлюцинаторные расстройства — нарушения восприятия, указывающие на наличие психоза. Галлюцинации классифицируются по органам чувств: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые и висцеральные (галлюцинации общего чувства), они нередко сочетаются с бредовыми идеями. Особый вид галлюцинаций — императивный, — при этом больные слышат голоса, приказывающие ударить другого человека, сказать бранное слово, совершить какой-либо, в том числе социально опасный поступок. Эти «приказания» нередко больными исполняются. Выделяют истинные и псевдогаллюцинации. Последние отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием реальности — больные слышат «особые голоса», отличные от обычных голосов тембром, звуком и т. п. Псевдогаллюцинаторные образы обладают чертами «сделанности» кем-то со стороны, «голоса», «видения» имеют интрапроекцию — слышатся внутри головы, «в голове показывают картинки, образы» и т. п. Псевдогаллюцинации являются составной частью синдрома Кандинского-Клерамбо.

Психосенсорные расстройства — такие патологические восприятия реально существующих объектов, когда их качества — форма, цвет, размер и т. д. — преобразуются, изменяются.

Расстройство схемы тела — у больного изменяется восприятие размеров, конфигурации отдельных частей тела — удлиняются конечности, изменяется форма носа, тело приобретает необычную легкость, невесомость или наоборот делается тяжелым.

Дереализация — восприятие измененности окружающей обстановки, которая кажется нереальной, чуждой. Изменяется интенсивность цветовой окраски окружающего мира, сам характер цвета, размеры предметов, зданий и т. п.

Деперсонализация — болезненное восприятие собственной измененности, утрата собственной идентичности, своего «Я». Окружающее нередко воспринимается как декорация.

Состояния:

• уже виденное (deja vu) — незнакомые лица, предметы ощущаются как знакомые;

• уже пережитое (deja entendu) — новые ситуации воспринимаются больным как пережитые ранее;

• уже слышанное (deja vecu) — впервые услышанные слова, мелодии, звуки ощущаются как знакомые;

• никогда не виденное (jamais vu) — знакомые предметы, обстановка воспринимаются как новые;

• никогда не пережитое (jamais entendu) — ощущение, что привычные ситуации возникли впервые;

• никогда не слышанное (jamais vecu) — знакомые слова, звуки воспринимаются как незнакомые.

Среди расстройств мышления выделяют нарушения ассоциативного процесса, а также расстройство суждений и умозаключений.

Ускорение мышления проявляется легкостью возникновения, увеличением количества ассоциаций и в то же время их поверхностностью. Постоянная отвлекаемость от основной темы, образность, непоследовательность сочетаются с поверхностными умозаключениями, основанными на случайных ассоциативных связях.