Инфекции, передаваемые половым путем: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Меры контроля за инфекцией могут быть эффективными, если они направлены на предупреждение передачи возбудителей инфекции среди лиц, вовлеченных в ядерные группы. Профилактика эпи­демии возможна, когда численность ядерных групп не достигает критической массы необходимой для развития эпидемического про­цесса.

Нотификация (уведомление) и лечение сексуальных партнеров является одним из основных средств контроля заболеваемости ЗППП. Это теоретически обосновано, так как сифилис относится к редким болезням, при котором заражение происходит в основном половым путем с инкубационным периодом в течение 3 и более недель. Од­нако расходы на нотификацию очень велики (США), и они долж­ны быть оправданы практическими результатами в условиях совре­менной эпидемиологической и социальной обстановки. При низкой эффективности выявления анонимных сексуальных партнеров уси­лия органов здравоохранения могут быть использованы только из­бирательно; при этом работники социальных служб сами посещают и интервьюируют половых партнеров. Необходим критический и одновременно этический подход к получаемой в процессе эпидеми­ологического обследования информации.

Превращение контроля ЗППП в самое приоритетное направле­ние с высоким уровнем финансирования является исключительно экономически выгодной стратегией любого правительства. Эконо­мическая эффективность профилактики и контроля ЗППП может быть значительно повышена за счет снижения расходов на лечебные учреждения, а также прицельного проведения профилактических и лечебных мероприятий в ядерных группах с высоким риском инфицирования и передачи возбудителей инфекции другим лицам. Как свидетельствуют материалы совещания Европейского бюро ВОЗ «Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем в странах Восточной Европы (Копенгаген, 1996), имеется ряд причин неудач контроля ЗППП. Специализированные клиники ЗППП могут быть недоступны для большей части популяции. Вместо синдромного под­хода к лечению медики часто увлекаются многочисленными диаг­ностическими тестами, применяя неэффективные антибиотики, уделяя мало внимания первичной профилактике. Наличие ЗППП может стимулировать передачу ВИЧ. В свою очередь ВИЧ-инфекция ведет к развитию иммунодефицита, повышая восприимчивость к заражению ЗППП, ухудшая их прогноз. Эффективный контроль за ЗППП достигается при направлении приоритетных усилий во всех аспектах этой проблемы.

Распространение ВИЧ-инфекции является основным стимулом введения в практику здравоохранения программ укрепления социального здоровья. Приоритетными направлениями работы с паци­ентами, больными ЗППП, должны стать информирование, просве­щение и консультирование. Следует сосредоточить усилия на груп­пах-мишенях с наиболее высоким риском ЗППП, к которым отно­сятся проститутки и их клиенты, сутенеры, военнослужащие, пере­селенцы, наркоманы, гомосексуалы. Официальные службы часто видят только верхушку айсберга ЗППП. Анонимные учреждения ЗППП появились в ответ на неудовлетворенность населения офи­циальными службами, применявшими законодательные и социальные санкции и другие меры, направленные на то, чтобы заклеймить больного. В медицинских анонимных учреждениях обслуживание па­циентов старше 17 лет платное. Адаптации принципа анонимного и конфиденциального ведения пациентов для государственных учреж­дений ЗППП препятствуют некоторые законодательные акты, пред­писывающие установление личности инфицированных пациентов.

Очень важна роль информации, просвещения и общения в кон­троле ЗППП. Безопасное сексуальное поведение, включает правильное использование презервативов, уменьшение числа половых партне­ров, взаимную верность партнеров, непроникающий секс и воз­держание от половых актов.

Механизмы надзора за ЗППП должны быть простыми, постоян­но действующими и контролируемыми. Они должны обеспечивать соблюдение прав человека, объединяться с программами по ЗППП и интегрироваться в общую систему здравоохранения.

Осуществление мероприятий по контролю заболеваемости на местах может обеспечить получение достоверной информации при небольших затратах. Введение в формы отчетности дополнительных параметров может быть полезным, так как существующая отчет­ность не полностью отражает эпидемиологическую ситуацию из-за возрастающих самолечения и частнопрактикующей деятельности.

Национальная политика контроля ЗППП включает мероприятия по активному выявлению заболевших с помощью скрининга в груп­пах высокого риска, группах восприимчивых лиц, доноров крови, обеспечению лабораторной службы условиями для проведения не­обходимых микробиологических, эпидемиологических исследова­ний, а также надзорной деятельности. Необходима государственная координация программ здравоохранения в области сексуального здо­ровья и профилактики ЗППП. Традиционные методы терапии, тре­бующие идентификации личности и юридической ответственности становятся неэффективными. Растет число пациентов, не приемлющих эту систему, с чем связано самолечение, предоставление ме­дицинской помощи в обход закона.

Стратегия контроля ЗППП предусматривает интеграцию мероп­риятий по охране здоровья в рамках программ по ЗППП и СПИД, направленную на лиц, вовлеченных в секс-индустрию, внедрение полной анонимности лечения, синдромный подход к диагностике и лечению в качестве альтернативы, если нет возможности приме­нить методы специфической диагностики, установление контроля за лицензированием деятельности по венерологии.

Приоритетными в научно-исследовательской работе становятся социологические исследования, особенно в группах повышенного риска, совершенствование форм отчетности, изучение демографи­ческих, поведенческих факторов, связанных с ЗППП. (См. Методи­ческие материалы «Диагностика, лечение и профилактика заболе­ваний, передаваемых половым путем». Ассоциация САНАМ. М., 1997).

Глава 16. Особенности течения и профилактики сифилиса у мужчин-гомосексуалистов

Одной из эпидемиологических и клинических особенностей яв­ляется, по данным ВОЗ, распространение и атипизм проявлений сифилиса среди гомосексуалистов-мужчин. Поданным многочис­ленных отечественных и зарубежных исследователей, количество больных сифилисом, заразившихся гомосексуальным путем, колеблется от 30 до 80%. Объясняется это явление сложными соци­альными обстоятельствами, личностной атипией полового поведе­ния с тенденцией к узкоспецифическим контактам, а также беспо­рядочными, случайными связями, групповые половые общения в состоянии инкогнито. Эпидемиологическая опасность, исходящая от больных сифилисом гомосексуалистов, заключается еще и в по­зднем обращении к медицинской помощи и в склонности их к самолечению (скрытно, подпольно), не прекращая половых кон­тактов с частой сменой партнеров, особенно подростков. Так как среди гомосексуалистов практикуются орогенитальные, аногенитальные, ороанальные, анально-пальцевые акты и акты с применением искусственных стимуляторов, клинические симптомы сифилиса не­редко формируется в глубине анальной области, в полости рта, на слизистой оболочке глотки, гортани. Твердые шанкры, располага­ясь в глубине анальных складок, могут остаться незамеченными, часто они бывают одиночными, имеют щелевидную форму, харак­теризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Наличие болезненности трактуется гомосексуалиста­ми как результат обострения геморроя, поэтому или лечатся само­стоятельно геморроидальными свечами или обращаются к проктологам, хирургам. При ошибке в диагностике упускается время для лечения, что приводит подавляющее большинство гомосексуалис­тов к тяжелым запущенным, заразным формам сифилиса. Помимо сифилиса гомосексуалисты-мужчины инфицируются гонорейной инфекцией, хламидиозом, вирусами простого герпеса и папиломавирусами, что проявляется гонорейным проктитом, хламидийным колитом, остроконечными кондиломами, полипозом вплоть до фор­мирования параректального абсцесса.

В отношении других очагов инфекции следует обращать особое внимание на слизистую оболочку рта, глотки, миндалин, гортани на которой могут обнаруживаться воспалительные проявления, твер­дый шанкр или вторичные высыпания, орофарингеальная гонорея, герпетические элементы. Не подвергшиеся санации асимптомные очаги в области ануса, прямой кишки, слизистой оболочки рта, гортани могут быть причиной диссеминированной инфекции.

Учитывая особую эпидемиологическую значимость распростра­нения венерических заболеваний гомосексуалистами, рекомендуется:

1. Выяснить жалобы больного при осмотре, выявляя целенаправ­ленно характер выделений из уретры, заднего прохода, состояние и характер стула (слизь, кровь в кале), уточняя жалобы на боли в животе, дискомфорт при акте дефекации, при мочеиспускании, наличие боли, зуда, жжения в области ануса. Одновременно следует уточнить анемнез о состоянии слизистой оболочки рта, о посеще­ниях хирурга, проктолога, стоматолога.

2. Данные о половом анамнезе, половых контактах, перенесен­ных заболеваниях общего характера и о наследственности (жела­тельно наедине).

3. Тщательный осмотр кожного покрова, лимфатических узлов слизистой оболочки полости рта, области ануса (с применением ректоскопа или ректального зеркала). Обратить внимание на нали­чие в области ануса свежих элементов или их остаточных следов – остроконечных или широких кондилом, герпетических высыпаний, а также на наличие трещин, эрозий, мацерации, лихенификации.

4. При наличии воспалительных изменений или их остаточных явлений в области слизистых оболочек рта, ануса, гениталий сроч­но провести исследование на наличие бледных трепонем.

5. Исследование морфологии крови, биохимии крови, проведе­ние серореакций – РВ, РИТ, РИФ и на ВИЧ-инфекцию и гепатит В.

6. Одновременно необходимо взять материал для бактериоскопического и бактериологического исследований на гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, кандидоз из уретры, прямой киш­ки, глотки, миндалин. Для диагностики гонореи миндалин, глотки желательно брать материал с помощью одноразовых специальных зондов и аспирационным путем (стеклянной ложечкой с присоеди­ненным насосом).

Глава 17. Организация лабораторной диагностики ЗППП

Окончательное установление диагноза заболевания возможно при обнаружении возбудителя или наличия антител в отделяемом из очагов поражения или в крови пациента методами микроскопичес­кого, бактериологического, а также иммунологического (серологи­ческого) исследований.

В целях совершенствования контроля за ЗППП рекомендовано создать в качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и городских кожно-венерологических диспан­серов центральные лаборатории, сосредоточив в них все виды ис­следований для микроскопической, вирусологической, бактерио­логической, серологической иммунологической диагностики этих инфекций.

Лабораторные исследования в централизованной лаборатории про­водятся всеми имеющимися методами:

1. Для диагностики сифили­са исследование в темном поле микроскопа нативного препарата отделяемого или пунктата лимфатических узлов; серологического исследования крови и ликвора в РСК, реакции Кана, микрореак­ции прицепитации с кардиолипиновым антигеном, реакции иммо­билизации бледных трепонем, реакции иммунофлуоресценции в модификациях, реакции иммунного прилипания, иммуноферментным методом в модификациях, реакции пассивной гемагглютинации («Инструкция по постановке серологических реакций на сифи­лис», утверждена Приказом № 1161 от 02.09.1985 г.; «Инструкция по постановке иммуноферментного анализа на поверхности твердофазного носителя (ИФА) для ликвородиагностики сифилиса», ут­верждена 03.11.1987 г., № 10-11/129).

2. Для диагностики гонореи исследования препаратов, окрашенных метиленовым синим (брил­лиантовым зеленым) и по способу Грама, культуральные исследо­вания, определение беталактамазной активности чистых культур гонококка, определение чувствительности гонококков к антибио­тикам или другим лекарственным препаратам, постановка реакции Борде-Жангу (Методические указания по лабораторной диагности­ке гонореи и трихомониаза, утвержденнные приказами № 1570 от 04.12.1986 и № 936 от 12.07.1985).

3. Для диагностики трихомониаза исследование нативных препаратов и окрашенных метиленовым си­ним и по способу Грама, а также методом выращивания на пита­тельных средах (Методические указания по лабораторной диагностике, утвержденные приказами № 1570 от 04.12.1986, № 936 от 14.07.1985 г.).

4. Для диагностики хламидиоза исследование препара­тов, окрашенных по Гимзе-Романовскому, ПИФ, с помощью моноклональных антител, ИФА, культуральные исследования (мето­дические рекомендации «Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)», утверждены 12.03.1969 г. № 10-11/38).

5. Для диагностики уреаплазмоза исследо­ванием методом культивирования на жидких и твердых питатель­ных средах (методические рекомендации «Урогенитальные хламидиозы, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профи­лактика), утверждены 17.03.1988 г. № 10-11/38).

6. Для диагностики кандидоза исследование нативного препарата, мазков, окрашенных метиленовым синим, по способу Грама, а также культивированием на питательной среде в условиях повышенного содержания СО^ и в анаэробных условиях (методические рекомендации «Применение кли-нико-диагностических и бактериологических исследований в диаг­ностике гарднереллеза и некоторых видов анаэробной инфекции мочеполовых органов, утверждены 15.11.1989 г., № 10-11/150).