Инфекции, передаваемые половым путем: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

1.16. Лица, страдающие наркоманией, токсикоманией, гомосек­суалисты и бисексуалисты, лица, занимающиеся проституцией (об­следуются 2 раза в год).

1.17. Лица из групп риска, поступающие в следственные изоля­торы, находящиеся в исправительно-трудовых учреждениях (при поступлении и перед освобождением).

1.18. Лица без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством.

2. Граждане России, иностранные граждане и лица без граждан­ства, изъявившие желание пройти освидетельствование на ВИЧ, в т. ч. и анонимно.

3. Основным методом медицинского освидетельствования на вы­явление заражения ВИЧ является лабораторное исследование крови. Освидетельствование на выявление заражения ВИЧ проводится толь­ко в государственных лечебно-профилактических учреждениях, име­ющих лицензию на проведение таких исследований.

4. По желанию граждан России, иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших лабораторное или клиническое освидетель­ствование, им выдается медицинское заключение установленного образца (ф. № 082 1/У-88, утв. Минздравом СССР 07.04.88) о его результатах.

5. По желанию граждан России, иностранных граждан и лиц без гражданства может быть проведено их повторное освидетельствова­ние в другом учреждении здравоохранения.

6. Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением обязанностей стали известны сведения о проведении медицинского освидетельствования на выявление заражения виру­сом иммунодефицита человека и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне.

7. Медицинские учреждения, осуществляющие сбор абортной и плацентарной крови, плаценты и других биологических жидкостей и тканей обследуют пациентов до поступления в стационар в соот­ветствии с пунктом 1.1. настоящих Правил.

Часть II.

Организация профилактики венерических болезней

Глава 15. Стратегия профилактики ЗППП

По сравнению с эпиднадзором, эпидемиологическими исследо­ваниями, лабораторной службой и оказанием медицинской помощи службы клинической профилактики и профилактическая наука в РФ развиты слабо. В бывшем СССР кожно-венерологическая служ­ба, поддерживаемая законодательными актами, была, согласно офи­циальным данным, эффективна в отношении выявления и лечения ЗППП бактериальной природы. Последнее представляется вполне вероятным, принимая во внимание авторитарную систему, в рам­ках которой эта служба осуществляла свою деятельность, отсут­ствие альтернативных источников медицинской помощи и законо­дательные санкции за отказ следовать требуемым стандартам оказа­ния помощи и наблюдения за партнерами. Несмотря на то, что про­филактика хорошо соответствовала обеспечению помощи при ЗППП, в бывшем СССР деятельность кожно-венерологической службы на­ходилась под диктатом режима и нередко воспринималась населе­нием как карательная мера. Ныне возникает необходимость в вос­становлении доверия между КВД и населением, которое они обслу­живают. Необходима гуманизация существующих программ для соз­дания атмосферы доверия, уничтожения барьеров и обеспечения доказательств того, что в кожно-венерологической службе, так же, как и во всей стране, произошли изменения. Во многих случаях из-за наличия старого клинического персонала население с трудом ве­рит в то, что по мере того, как ответственность за здоровье пере­кладывалась с плеч государства на отдельных людей, происходят какие-либо перемены в доступности или конфиденциальности служб. Каждый из этих ощутимых барьеров на пути достижения доверия может препятствовать действенности профилактических программ.

Перемены в социальных и экономических условиях повлияли на социальные и поведенческие факторы, способствующие росту заболеваемости ЗППП, и изменили всеобщую доступность государ­ственной медицинской помощи и скрининга в соответствующих КВД. Бурный подъем заболеваемости поддающихся лечению ЗППП произошел в результате изменения социальных и экономических тенденций как прямое следствие ограничения национальных ресур­сов, снижения доходов на душу населения, роста безработицы, со­циальной мобильности, проституции и потребления наркотиков. Все эти факторы потребуют создания новых моделей и установления взаимоотношений сотрудничества между системами федеральной вла­сти, имеющими отношение к проблеме ЗППП, наркомании и ВИЧ-инфекции, с одной стороны, и клиническими службами и НПО, с другой. На фоне ограниченной доступности ресурсов важно, чтобы профилактическая наука была интегрирована в разработку новых профилактических инициатив для оценки эффективности и эконо­мической целесообразности деятельности профилактических служб в направлении изменения моделей поведения, приводящих к зара­жению ЗППП.

Первичная профилактика предполагает осуществление теорети­чески обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей поведения в популяциях высокого риска для предотвраще­ния заражения ЗППП. В настоящее время в РФ отсутствуют спонси­руемые федеральными органами инициативы по первичной профи­лактике, однако имеются немногочисленные попытки работы в этих группах, финансируемые неправительственными учреждениями. Выполнение этих программ не сопровождалось их оценкой; следо­вательно, неизвестно, насколько они эффективны в отношении достижения поставленных целей. В настоящее время в РФ не суще­ствует эффективной системы первичной профилактики, поэтому дискуссии рабочих групп фокусировались на первоочередных шагах по разработке программы профилактики. Участники дискуссии со­гласились с тем, что при отсутствии прецедента первичной профи­лактики Минздраву РФ следует предоставить расширенную техни­ческую помощь и провести обучение по методам выполнения и оценки эффективности работы в этой области.

В других странах эффективные меры по первичной профилакти­ке адресуются отдельным лицам, половым партнерам, небольшим группам, находящимся в зоне высокого риска, через целенаправ­ленные кампании по работе непосредственно в этих группах, образовательные программы для молодежи в школах, работу среди от­дельных групп населения, а также на популяционном уровне – через проведение кампаний с использованием средств массовой ин­формации. Примеры эффективных моделей профилактических вме­шательств были представлены на пленарных заседаниях, а рабочая группа детально обсуждала, каким образом подобные вмешатель­ства могут быть адаптированы и успешно осуществлены в РФ.

В процессе обсуждения этого вопроса рабочая группа указала на недостаток эффективных инициатив по профилактической работе в группах риска и созданию сети добровольцев в этих группах для взаимного обучения, которые могли бы успешно работать с такими труднодоступными контингентами, как работники сферы секса, под­ростки, наркоманы, мигранты, заключенные, уличная молодежь и мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами.

В РФ реально не существуют программы профилактики для групп, характеризующихся поведением высокого риска, за исключением мелкомасштабных программ (оценка эффективности этих программ для каждой группы высокого риска в России не проводилась). Этот вид деятельности является абсолютно новым для правительственно­го сектора. Имеется настоятельная необходимость в обеспечении служ­бами первичной профилактики, скрининга и клинической помощи подростков, особенно в связи с ростом заболеваемости ЗППП в этой возрастной группе.

Некоторые участники дискуссии высказали сомнение по поводу очень незначительного внимания к проведению первичной профи­лактики ЗППП через обучение и мероприятия по охране здоровья, особенно в школах; указывалось также на недостаток теоретически обоснованных кампаний в средствах массовой информации и семи­наров по пропаганде здорового образа жизни, которые могли бы использоваться в школах как стратегическое направление первич­ной профилактики.

Вторичная профилактика направлена на лиц с диагностирован­ными ЗППП для снижения вероятности передачи возбудителей ин­фекции другим лицам во время заразного периода при половом контакте или через общие с партнерами инъекционные иглы. Осно­ву советских программ по контролю ЗППП составляла вторичная профилактика через активное выявление случаев и установление контактов, что, согласно официальным данным, было высокоэффективно. На фоне важных перемен в размещении ресурсов, а так­же изменений клинических, социальных и поведенческих факто­ров, произошедших в последнее десятилетие, эти, ранее эффектив­ные подходы, уже недостаточны. Согласно широко распространен­ному мнению, старая высокоэффективная система выявления кон­тактных партнеров вырождается, а рост анонимного партнерства, связанного с использованием наркотиков, еще более подрывает эф­фективность. Кроме того, существует мнение, что не доверяющие государственным службам лица пользуются услугами частных служб или занимаются самолечением чаще, чем это было в прошлом.

Программы вторичной профилактики, особенно в клинических учреждениях, могут быть представлены на рассмотрение государ­ственных и неправительственных органов, но это происходит ис­ключительно редко из-за отсутствия финансирования этой деятель­ности. Клинические учреждения не имеют программ распростране­ния презервативов или развития навыков обучения, однако презер­вативы можно приобрести в некоторых лечебных учреждениях. Кон­сультативная помощь больным обычно не оказывается, а если и оказывается, то основывается на авторитарных инструкциях или обращении к вопросам морали, а не на эффективных методологиях консультирования для изменения моделей поведения.

В процессе дискуссий рабочая группа определила как приоритет­ное направление расширение сотрудничества между правительствен­ными и неправительственными организациями с целью обеспече­ния скрининга на ЗППП, лечения и профилактики в других специ­ализированных учреждениях, таких как клиники планирования се­мьи, акушерско-гинекологические клиники, тюрьмы и учрежде­ния, выполняющие программы лечения наркомании. Небольшое число таких организаций уже внедрили новейшие программы, которые гарантируют оценку эффективности и разработку рекомендаций по их усовершенствованию. Например, «Ювентус» – клиника для под­ростков в Новосибирске, предлагает дружественную для молодежи клиническую обстановку и консультации специалистов.

Важное значение придается точной регистрации ЗППП и кон­фиденциальности при ведении больных и их половых контактов. Точная идентификация и своевременное сообщение о случаях ЗППП являются частью успешного контроля заболеваемости. Отчетность важна для оценки тенденций заболеваемости, выделения необходи­мых средств, помогая персоналу местных органов здравоохранения выявить половых партнеров, которые могут быть инфицированы.

Сифилис, гонорея и СПИД являются регистрируемыми заболе­ваниями в каждом штате США. Хламидийная инфекция регистри­руется в большинстве штатов. Перечень других ЗППП, подлежащих регистрации, в том числе бессимптомной ВИЧ-инфекции, разли­чен в разных штатах, и врачи должны быть осведомлены о местных требованиях к составлению отчетности. Отчетность основывается на клинических и лабораторных данных (САНАМ, 1998).

Программы по контролю и профилактике сифилиса и других ЗППП приобретают важное значение в связи с изменениями эпи­демиологии сифилиса, ростом ВИЧ-инфекции, глубокими соци­альными преобразованиями в обществе.

Современный подход к профилактике сифилиса предусматрива­ет три направления: первое – использование средств уведомления партнеров и их консультирование по вопросам сексуального пове­дения, а так скрининг и лечение; второе – выбор эффективных про­филактических мероприятий применительно к конкретной эпиде­миологической ситуации; третье – установление стратегических свя­зей и сотрудничества с другими пограничными программами орга­нов здравоохранения по профилактике ЗППП.

Программы профилактики включают элементы первичной и вто­ричной профилактики сифилиса. К первичной профилактике отно­сят медицинское просвещение, направленное на информирование населения о ЗППП и их последствиях, изменение поведения групп риска, сокращение числа сексуальных партнеров и избегание парт­неров венерологического риска, пропаганда использования презер­вативов, повышение их доступности. Вторичная профилактика пре­дусматривает улучшение качества диагностики и лечения сифилиса и других ЗППП в специализированных учреждениях, увеличение числа учреждений и работников социальных служб для оказания помощи при ЗППП, повышение объема этой помощи, улучшение качества и доступности, а также своевременности лабораторных ус­луг, эпидемиологическое массовое лечение, уведомление (нотифи­кация) половых партнеров, скрининг по инфекциям, передавае­мым половым путем, обязательная регистрация всех случаев забо­левания, содействие больным, нуждающимся в квалифицирован­ной специализированной помощи, модификация экономических аспектов оказания помощи заболевшим (материальная помощь).

Мероприятия, способствующие повышению эффективности про­филактики, предусматривают эпидемиологические исследования и анализ динамики и персистенции сифилиса среди популяций для определения наиболее эффективных путей деятельности, целевую направленность медицинских служб применительно к отдельным лицам, сообществам, субпопуляциям, интенсификацию усилий по контролю, профилактике с надлежащей концентрацией персонала и средств. Профилактические мероприятия по борьбе с сифилисом имеют целью усиление связей с другими программами и инициати­вами органов здравоохранения (профилактика СПИД, охрана здо­ровья населения и ребенка, охрана здоровья меньшинств и т.п.).

Сексуальная революция и либерализация движения гомосексуа­листов способствовали появлению групп риска как в отношении сифилиса, так и ВИЧ-инфекции. Употребление кокаинового крэка и связанная с этим проституция, возрастающие урбанизация и бед­ность, а также разрушение браков и семей привели к распростране­нию сифилиса, особенно среди национальных меньшинств (США). Усилия здравоохранения должны быть направлены на изменение различных аспектов жизни общества, приводящих в возникнове­нию групп высокого риска.

Эпидемии сифилиса свойственна определенная динамика пере­дачи возбудителей инфекции. В начале эпидемии довольно быстро достигают пика, который определяется характером сексуального поведения участвующих в эпидемиологическом процессе популя­ций. В конечном итоге повышение иммунности в популяциях ведет к угасанию эпидемии.

Эпидемию можно предотвратить путем прерывания передачи воз­будителей инфекции в ядерных группах до эпидемического спада. Для достижения этого система эпидемического надзора должна быть переориентирована на непрерывное выявление популяции, где ре­гистрируются свежие формы сифилиса, а также достигается своев­ременное определение специфической социальной динамики пере­дачи возбудителей инфекции в указанных группах населения. При исследовании сексуального поведения больных сифилисом у 4,5% женщин и 5,5% мужчин зафиксированы показатели наиболее час­той смены партнеров, которые, в соответствии с принятыми при моделировании критериями позволили их классифицировать как источники инфекции ядерных групп. Остальные 95% являются след­ствием, а не причиной передачи возбудителей инфекции.