Военная и экстремальная медицина. Часть II: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.

Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстракорпоральной детоксикации – гемосорбции, перитонеального диализа. Элиминационные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высокая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2–4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6–12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.). Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного действия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного рекомендуют использовать в более поздние сроки (через 6–12-24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение гемосорбции невозможным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20–25 объемов диализирующей жидкости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.

Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамнестические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая картина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные химико-токсикологического исследования биологических сред.

Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации, при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий – очищение ЖКТ, ранняя гемосорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ.

Специфическая антидотная терапия отравлений дихлорэтаном в настоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются:

1. Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 – левомицетина-сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномоментного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4–6 ч в течение первых суток.

2. Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 суток интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, затем через 3 ч по 40–60 мл), во вторые – до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллапса ацетилцистеин вводят медленно, особенно детям.

3. Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отравлениях дихлорэтаном достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3–4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7–18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 суток внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2–3-и сутки – через 6 ч.

Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений дихлорэтаном проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно-обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, центральный паралич дыхания – ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно-электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам.

Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низкомолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы. Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8–10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа.

В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мембран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют поливалентные ингибиторы протеолиза в сочетании с гепарином и глюкокортикоидами.

Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов – курантила пентоксифиллина В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (В1, В6, B12, B15, эссенциале, липоевой кислоты). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снотворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффективность терапии возрастает при внутрипортальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.

Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3–5-х суток (избыточное давление 0,7–1 атм в течение 60 мин, до 10–12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничивают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2–4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3–4 раза в день).

Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противошоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолекулярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения указанного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Гипотензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефротоксичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.

Профилактика отравлений техническими жидкостями.

Для предупреждения острых и хронических отравлений требуется соблюдение ряда гигиенических мероприятий, основанных на изучении причин и путей проникновения ядов в организм человека. В числе этих мероприятий необходимо отметить следующее:

1. Прежде, чем приступить к работе с той или иной жидкостью необходимо хорошо изучить ее свойства и твердо усвоить правила обращения с нею.

2. Хранение и транспортировка технических жидкостей должны проводится в исправной, хорошо закрытой таре, в цистернах и резервуарах.

3. Перекачка жидкостей из одной цистерны в другую, заполнение тары и специальных баков должны проводится только закрытым способом.

4. Трубопровод, шланги и рукава, по которым производится перекачка жидкостей должны всегда содержаться в исправном состоянии и нигде не давать протечек.

5. В момент перекачки ядовитых и агрессивных жидкостей не следует стоять рядом с насосом, фланцами, а также у мест соединения рукавов, шлангов и т. д., поскольку при этом возможны прорывы жидкости и обливы ею тела и одежды работающего.

6. Должна соблюдаться большая осторожность при разъединении рукавов или при отсоединении их от баков, цистерн, мотопомп и автозаправщиков, особенно если перед этим проводилась перекачка жидкости.

7. Пролитые па пол или оборудование технические жидкости должны быть немедленно удалены, нейтрализованы или обезврежены.

8. Промывание воды и продукты нейтрализации из цистерн или баков необходимо отводить в канализацию, не допуская при этом разливания на полу.

9. Одним из важнейших профилактических мероприятий; является вентиляция рабочих помещений. Необходимо каждый раз перед началом работы с тех. жидкостями включать приточно- вытяжную вентиляцию.

10. При работе на открытом воздухе, по возможности, следует располагаться с подветренной стороны от горловины цистерны или другого объекта, служащего источником загрязнения воздуха.

11. При работе в пустой цистерне или резервуаре, прежде чем спуститься туда человеку, должны быть выполнены следующие условия:

* во-первых: тщательная откачка технических жидкостей с помощью насоса;

* во-вторых, нейтрализация остатков жидкости в резервуаре;

* в-третьих: промывка последнего водой, по возможности, проветривание его путем отсоса воздуха.