Лабораторная диагностика. Руководство для практических врачей: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – наиболее точный показатель, отражающий функциональное состояние почек и уровень их фильтрационной способности. Критерием снижения функции почек является уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т. е. ниже 90 мл/мин/1,73 м².

Скорость клубочковой фильтрации – объем ультрафильтрата, образующийся в обеих почках за единицу времени.

Креатинин – конечный продукт белкового обмена, образующийся в мышцах и затем поступающий в кровь. Из организма креатинин выводится почками с мочой, поэтому его уровень – это также показатель их нормального функционирования.

Креатинин – низкомолекулярное азотсодержащее вещество, продукт метаболизма креатинфосфата/креатина мышечных клеток. У человека часть пула свободного креатина мышечных клеток (около 1–2 % в день) путем спонтанной необратимой деградации преобразуется в его ангидрид – креатинин. Креатинин обычно продуцируется с примерно постоянной скоростью, его концентрация в крови в нормальных условиях достаточно стабильна и зависима преимущественно от общего объема мышечной массы человека. Из крови креатинин выводится почками, где в клубочках свободно фильтруется практически полностью, не подвергаясь обратному всасыванию в почечных канальцах. Поэтому при уменьшении клубочковой фильтрации креатинин накапливается в крови. Небольшое дополнительное количество креатинина может поступать в мочу путем канальцевой сек- реции.

В 1886 году Макс Джаффе (Яффе) (1841–1911) описал основные принципы колориметрического метода, используемого в клинической химии для определения уровней креатинина в крови и моче. В начале XX века Отто Фолин адаптировал исследования Джаффе в клиническую процедуру.

Референтные значения креатинина в сыворотке крови: дети 1–14 лет – 27–62 мкмоль/л, женщины – 50–100 мкмоль/л, мужчины – 60–115 мкмоль/л. Уровень креатинина в сыворотке/плазме крови используют в качестве маркера скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почках – в диагностике острых и хронических нарушений функции почек; для оценки функции почек при принятии решений о дозировке лекарственных препаратов, выводимых почками, или перед применением препаратов, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на почки.

Увеличение концентрации креатинина в сыворотке наблюдается при:

✓ снижении клубочковой фильтрации при дисфункции почек любой этиологии (снижение почечной перфузии, заболевания почек, обтурация мочевых путей);

✓ эндокринных нарушениях, сопровождающихся изменением метаболизма скелетных мышц (акромегалия и гигантизм, гипертиреоз);

✓ некрозе скелетных мышц, воспалительных и метаболических заболеваниях с вовлечением мышц;

✓ голодании со снижением мышечной массы.

Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови отражает снижение скорости клубочковой фильтрации. В свою очередь, для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) определяют клиренс эндогенного креатинина. Количество креатинина, выводимого с мочой за определенное время, равно количеству креатинина, поступившего в первичную мочу.

В клинической практике СКФ рассчитывается по специальным формулам на основе концентрации креатинина в крови и некоторых анатомо-физиологических показателей (рост, вес, возраст). Облегчает расчет использование специальных калькуляторов. Основные применяемые методики – это формула Кокрофта-Голта, MDRD и уравнение CKD-EPI. Для расчета СКФ у детей используется формула Шварца и Куннахана- Баррата. Полученные по формулам значения скорости клубочковой фильтрации довольно точно совпадают со значениями, получаемыми при применении эталонных методов оценки СКФ.

Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) – первая разработанная формула для оценки клиренса креатинина. Среди недостатков формулы можно выделить ее неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.

Формула MDRD более современная и в настоящее время широко используется, однако также имеет свои недостатки, в частности недооценивает СКФ на ее высоких уровнях.

Уравнение CKD-EPI, как правило, дает более точную оценку при СКФ > 60 мл/мин/1,73 м².

Однако креатинин – это маркер, значения которого могут колебаться даже в течение суток, что может привести к некорректному результату.

Поскольку образование креатинина крови зависит от объема мышечной массы человека, значения этого показателя ниже у детей, чем у взрослых, и у женщин, чем у мужчин (при интерпретации применяют разные референсные пределы по возрасту и полу). На уровень креатинина могут влиять значительные изменения мышечной массы человека. Обычно более низкие значения креатинина крови, в связи с постепенным снижением мышечной массы, характерны для лиц пожилого возраста. Альтернативой исследованию, когда применение креатинина имеет ограничения или требуется дополнительное подтверждение наличия хронической болезни почек, может быть исследование цистатина С.

Концентрация креатинина крови физиологически снижена у беременных женщин (на 40 %) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во II и III триместрах беременности.

Креатинин крови может слегка повышаться при диете, содержащей очень большое количество мяса, а также при использовании пищевых добавок, содержащих креатин. Повышение содержания креатинина в крови возможно в результате повреждения мышц. Некоторые лекарственные препараты могут оказывать влияние на результат, в т. ч. интерферируя с применяемым методом определения или влияя на канальцевую секрецию креатинина.

В 2012 г. эксперты KDIGO рекомендовали использовать цистатин С как дополнительный метод, повышающий точность оценки СКФ. В частности, эксперты рекомендуют его применение для диагностического подтверждения ХБП у взрослых пациентов при значении СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м². Российские эксперты рекомендуют в клинических случаях, когда точность расчета СКФ по формуле CKD-EPI на основании концентрации креатинина в сыворотке крови может быть существенно снижена, для скрининговой оценки и подтверждающей диагностики использовать расчет СКФ с использованием концентрации цистатина С по формуле CKD-EPI «Цистатин С» (2012).

Цистатин С – преимущественно внеклеточный (меньшая часть его содержится в цитоплазме) низкомолекулярный белок, ингибитор цистеиновых протеаз. Он синтезируется с постоянной скоростью, свободно фильтруется через клубочковую мембрану, подвергается почечному метаболизму. Он не секретируется проксимальной канальцевой системой. Цистатин С с постоянной скоростью синтезируется всеми ядросодержащими клетками, поступает в кровь, полностью фильтруется в клубочках, полностью метаболизируется в проксимальных канальцах и ими не секретируется. Его концентрация в крови, в отличие от креатинина, одинакова у мужчин, женщин, детей и почти не зависит от мышечной массы, возраста, пола, этнической принадлежности, особенностей питания, физической активности. Его уровень более динамично, по сравнению с креатинином, меняется при острой почечной недостаточности. В то же время на его величину может влиять количество жировой ткани, курение, прием глюкокортикоидов, цитостатиков, иммуносупрессоров.

Хроническая болезнь почек в терапевтической практике

Под хронической болезнью почек понимают персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие воздействия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящих к его дисфункции.

Рис. 10. Факторы риска развития и прогрессирования ХБП