Читать книгу «Дофамінове покоління. Де межа між болем і задоволенням» онлайн.
Будь-який препарат, що сприяє зміщенню рівноваги на користь задоволення, може спричинити залежність. Історія Девіда (студента, котрий потрапив у залежність від рецептурних стимуляторів) переконливо свідчить: той факт, що лікар призначає стимулятори проти певного діагностованого захворювання, не захищає від проблем залежності й наркоманії. На молекулярному рівні рецептурні стимулятори є еквівалентом вуличного метамфетаміну («лід», «крига», «гвинт», «спід», «Христина», «пупсик», «без дрімоти», «Скубі снекс»). Такі препарати викликають сплеск дофаміну у шляху винагороди мозку й «мають високий потенціал зловживання» – це точна цитата із застережень Управління з продовольства і медикаментів США щодо адералу.
А що, коли ці препарати працюють не так, як мають працювати, і навіть погіршують у результаті наш стан?
Якщо говорити про рецептурні стимулятори, дані вказують на те, що хоча препарати на зразок адералу й риталіну (призначаються проти розладу з дефіцитом уваги) сприяють зміцненню короткострокової пам’яті й уваги, існує мало або майже немає доказів того, що вони надовго посилюють складні когнітивні здібності, поглиблюють знання чи допомагають отримувати вищі оцінки.[89] Психологиня системи охорони здоров’я Гретхен Лефевер Вотсон та її колеги написали в статті «Криза зловживання препаратами проти СДУГ в американських університетських містечках» (The ADHD Drug Abuse Crisis on American College Campuses): «Нові переконливі докази вказують на те, що медикаментозне лікування СДУГ пов’язане з погіршенням навчальної та соціально-емоційної діяльності».[90]
Дані за 1990‒2015 роки чотирьох багатих країн (Австралія, Канада, Англія та США) свідчать про те, що попри суттєве збільшення фінансування психіатричних препаратів, зокрема антидепресантів (прозак), анксіолітиків (ксанакс) та снодійних препаратів (амбієн), поширеність розладів настрою й тривожності не зменшилася.[91] Ці висновки зберігаються, навіть якщо взяти до уваги посилення чинників ризику психічних захворювань, як-от бідність та психологічна травма, і навіть якщо дослідити важкі психічні хвороби на зразок шизофренії.
Пацієнти з тривожністю та безсонням, котрі більш як місяць щодня приймають бензодіазепіни на зразок ксанаксу й клонопіну та інші седативно-снодійні засоби, можуть відчути загострення тривожності й безсоння. Пацієнти з болем, які понад місяць щодня приймають опіоїди, мають підвищений ризик не лише залежності від опіоїдів, а й посилення болю. Як зазначалося раніше, цей процес називають індукованою опіоїдами гіперальгезією (коли повторні дози опіоїдів посилюють біль).[92]
Згідно з останніми даними, навіть антидепресанти, котрі, як раніше вважалось, «не формують звички», можуть спричинити звикання й залежність, а в довгостроковій перспективі навіть посилити депресію. Подібне явище позначають терміном «пізня дисфорія».[93] У 1993 році психіатр Пітер Крамер видав новаторську книжку «Слухаючи прозак» (Listening to Prozac), де стверджував, що антидепресанти роблять самопочуття людей «кращим, ніж хороше».[94] Чи можливо, що замість того, аби робити наш стан «кращим, ніж хороший», психотропні препарати роблять його яким завгодно, але не хорошим?
За всі роки роботи у мене було безліч пацієнтів, які розповідали мені, що психіатричні препарати, забезпечуючи тимчасове полегшення від болісних емоцій, обмежують також їхню здатність переживати весь спектр почуттів, особливо сильні емоції на кшталт горя й захвату. Одна пацієнтка, котра нібито почувалася добре завдяки антидепресантам, розповіла мені, що більше не плакала під час реклами на Олімпійських іграх. Вона сміялася, коли говорила про це, радо позбавившись сентиментального аспекту особистості заради полегшення депресії й тривожності. Однак коли ця пацієнтка не змогла заплакати навіть на похороні матері, стало очевидним, що у неї змістилася рівновага. Зрештою вона відмовилася від антидепресантів, невдовзі після чого у неї збільшилася амплітуда емоцій, зокрема депресії й тривоги. Вона вирішила, що це погіршення варте того, аби почуватися людиною.
Ще одна пацієнтка припинила приймати оксиконтин, що вона вживала від хронічного болю великими дозами протягом десяти років. Через декілька місяців вона повернулася до мене разом з чоловіком, з яким я тоді зустрілась уперше. Він утомився від безлічі лікарів за стільки років. «Приймаючи оксі, – сказав він, – моя дружина припинила слухати музику. Зараз, відмовившись від цих ліків, вона знову насолоджується музикою. У мене таке відчуття, ніби повернулася та жінка, з якою я одружився».
Я маю власний досвід вживання психотропних препаратів. Оскільки ще з дитинства я була невгамовною й дратівливою, на думку матері, мене важко було виховувати. Вона щосили намагалася допомогти мені стримувати свої примхи, водночас вважаючи себе поганою матір’ю – принаймні так я собі пояснюю те, що відбувалося у минулому. Мати визнає, що більше любила брата, лагідного й слухняного. Я теж любила його. По суті, саме він виховував мене, коли мати у відчаї опустила руки.
У 20 із чимось років я почала приймати прозак від незначної дратівливості й тривожності, діагностованої як «атипова депресія». Мені відразу стало краще. Здебільшого я перестала ставити найважливіші запитання: «Яке наше призначення?», «Чи маємо ми свободу волі?». «Чому ми страждаємо?», «Чи існує Бог?». Натомість я нібито примирилась з усім. Ми з матір’ю вперше у житті знайшли спільну мову. Їй було приємніше спілкуватися зі мною, а мені подобалося догоджати їй. Я відповідала її вимогам.
Через декілька років я припинила приймати прозак, плануючи завагітніти. Це спричинило повернення до моєї колишньої особистості: примхливої, критичної, невгамовної. Майже відразу після цього ми з матір’ю знову почали сваритися. Здавалося, навіть повітря в кімнаті починало потріскувати, коли ми обидві перебували там разом. Через десятки років наші стосунки дещо покращилися. Ми добре ладнаємо, коли мало взаємодіємо. Це засмучує мене, оскільки я люблю маму і знаю, що вона любить мене. Хоча моя позбавлена прозаку особистість не дуже підходить матері, проте саме вона дозволила мені досягти того, що у жодному іншому разі не було б можливим.
Зараз мене нарешті влаштовує те, що я трохи тривожна, дещо пригнічена й скептично налаштована людина. Мені потрібні незгоди, складні завдання – те, над чим можна працювати або з чим потрібно боротися. Я не стану ламати себе, щоб вписатися у цей світ. Та й хіба хоч хтось з нас повинен це робити?
Приймаючи ліки, щоб пристосуватися до навколишнього світу, яким саме світом ми вдовольняємося? Чи може бути, що під приводом лікування болю й психічних захворювань ми перетворюємо безліч людей на біохімічно байдужих до нестерпних умов істот? І що найгірше – можливо, психотропні препарати стали засобом соціального контролю, особливо над бідними, безробітними та людьми, позбавленими громадянських прав?
Психіатричні засоби дедалі частіше й у більшій кількості призначають бідним людям, особливо дітям з бідних родин. За даними Національного обстеження стану здоров’я населення, виконаного у 2011 році Центром контролю та профілактики захворювань у США, 7,5 % американських дітей віком 6‒17 років приймали рецептурні препарати проти «емоційних та поведінкових труднощів».[95] Бідні діти частіше приймали психіатричні препарати порівняно з дітьми, котрі не жили у бідності (9,2 % та 6,6 % відповідно). Хлопчикам призначали такі ліки частіше, ніж дівчаткам. Нелатиноамериканські білошкірі діти отримували подібні препарати частіше порівняно з представниками інших рас. Екстраполяція даних програми Medicaid у штаті Джорджія на решту країни дає можливість припустити, що у США психостимулятори на кшталт риталіну можуть отримувати 10 тисяч дітей.[96] Ось що сказав психіатр Ед Левін щодо проблеми надмірного діагностування чи надмірного медикаментозного лікування американської молоді, особливо серед бідних: «Хоча схильність до люті, як і поведінка загалом, повинна мати певне біологічне підґрунтя, важливіше те, що вона може відображати реакцію пацієнта на шкідливе й негуманне лікування».[97]
Подібне явище спостерігається не лише у Сполучених Штатах. У Швеції під час загальнонаціонального дослідження було проаналізовано індекс депривації залежно від району проживання (розраховується на основі рівня освіти, доходу та соціальної допомоги). Щодо кожної групи психіатричних препаратів дослідники з’ясували таке: що нижчий соціально-економічний статус мешканців району, то більше психіатричних засобів їм призначали. Автори дослідження дійшли такого висновку: «Дані результати вказують на те, що депривація мешканців району проживання пов’язана з призначенням психіатричних препаратів».[98]
Опіоїди також призначають бідним людям у непропорційно великій кількості. Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США стверджує: «Існує висока кореляція між рівнем бідності, безробіття й зайнятості населення та поширеністю призначення опіоїдів і заходами щодо вживання лікарських препаратів. У середньому країни з гіршими економічними перспективами частіше мають вищі показники призначення опіоїдів, пов’язаної з опіоїдами госпіталізації та смертності від передозування наркотиками».[99] Американцям, охопленим програмою Medicaid (федеральною програмою медичного страхування найбідніших та найуразливіших громадян), призначають опіоїдні знеболювальні препарати вдвічі частіше, ніж пацієнтам, не долученим до Medicaid. Пацієнти, які є учасниками програми Medicaid, помирають від опіоїдів у 3–6 разів частіше, ніж пацієнти, не охоплені цією програмою.[100]
Навіть методи медикаментозного лікування на зразок підтримувальної терапії бупренорфіном (яку я призначила Крісові для лікування залежності від опіоїдів) можуть ставати своєрідною «відмовою у лікуванні», якщо не спрямовувати такі ж зусилля на психосоціальні чинники здоров’я. Александреа Гетчер та її колеги написали у виданні Substance Use and Misuse: «Без належної уваги до базових потреб пацієнтів за умови усунення расових та класових привілеїв застосування підтримувальної терапії бупренорфіном як єдиного методу лікування не лише не принесе полегшення, а й перетвориться на одну із форм інституційної недбалості й навіть структурного насильства на рівні, який вважається прийнятним для одужання пацієнтів».[101]
Маркс колись сказав, що релігія – це опіум для народу. Ми вступили в епоху, коли релігією для народу стали опіоїди.
Науково-фантастичний фільм Джосса Відона «Місія „Сереніті“», знятий у 2005 році, зображує світ майбутнього, в якому державні лідери провели масштабний експеримент: зробили мешканцям цілої планети щеплення проти жадоби, смутку, тривоги, гніву й відчаю, сподіваючись створити цивілізацію миру й гармонії. Пілот-бунтівник Мел, герой фільму й капітан зорельота «Сереніті», вирушає зі своєю командою на цю планету, щоб дослідити її. Замість райського куточка він знаходить тіла людей, смерть яких неможливо пояснити. Мешканці планети померли у стані спокою – лежачи на ліжках, відкинувшись на канапах чи сидячи за столами. Зрештою Мел і члени його команди розв’язали загадку: генетична мутація позбавила цих людей прагнення до будь-чого. Як і позбавлені дофаміну щури, котрі швидше помруть з голоду, аніж проповзуть кілька сантиметрів до їжі, ці люди померли через відсутність бажань.
Прошу, не зрозумійте мене неправильно. Всі ці медикаменти можуть бути засобом порятунку життя, і я вдячна за те, що можу застосовувати їх у клінічній практиці. Утім, медикаментозне лікування будь-яких страждань має свою ціну. І все ж існує альтернативний шлях, що забезпечує кращі результати, – прийняття болю.
Частина III. ПРАГНЕННЯ ДО БОЛЮ
7. Задоволення як винагорода за біль
Майкл, одягнений у звичайні джинси та футболку, невимушено сидів навпроти мене. Йому була властива хлопчача врода й чарівність, що не вимагала від нього жодних зусиль. Природна привабливість була для нього і дарунком, й тягарем водночас.
– Я люблю бути у центрі уваги, – сказав він. – Будь-хто з моїх друзів розповість вам про це.
Колись життя Майкла нагадувало казку Кремнієвої долини. Закінчивши престижний університет у 2000 році, він заробив мільйони, перетворюючи новостворені доткоми у золото. Коли Майклові виповнилося 35 років, він був неймовірно багатим, на заздрість вродливим і щасливо одруженим із жінкою, яку кохав.
Однак у нього було також друге життя, що невдовзі зруйнувало все, заради чого він працював.
– Я завжди був енергійним хлопцем й завжди шукав те, що давало б мені додатковий стимул. Кокаїн був очевидним засобом, проте алкоголь дарував мені те саме – викликав відчуття ейфорійного піднесення й багато енергії з того самого разу, коли я вперше його спробував. Я пообіцяв собі, що буду тим, хто вживає кокаїн для відпочинку, не потрапляючи у халепу. Тоді я справді вірив у це, – Майкл замовк і посміхнувся. – Мав би здогадатися, що це неможливо.
Одного ранку, невдовзі після народження першої дитини, Майкл лежав у ліжку поряд з дружиною й писав повідомлення стриптизерці, з якою таємно зустрічався.
– Помітивши, що я пишу повідомлення, дружина запитала, що я роблю. Я здригнувся й притулив телефон до грудей. Саме тоді вона збагнула, що щось не так. Схопила телефон, прочитала повідомлення й відразу зрозуміла, що відбувається. Я навіть не намагався приховати це. Все визнав. Гадаю, якоюсь мірою я хотів, щоб вона про все дізналася. Я відчайдушно хотів змінити своє життя, але не знав як. Дружина сказала мені, що подолання залежності – це єдиний спосіб зберегти наш шлюб. Я навіть не вагався. Бо хотів бути з нею. Мені потрібен був цей шлюб. Тож одужання було єдиним варіантом.
Майкл кинув пити, вживати наркотики, відвідувати стрипклуби й зустрічатися зі стриптизерками. Йому було легко це зробити. Важче було зрозуміти, що робити далі. Після відмови від старих звичок його охопили всі ті негативні емоції, які він приховував за допомогою наркотиків. Коли Майкл не відчував суму, гніву і сорому, він не відчував нічого, що було навіть гірше. А потім з ним трапилося те, що дало йому надію.
[89] Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America (New York: Crown, 2010).
[90] Gretchen LeFever Watson, Andrea Powell Arcona, and David O. Antonuccio, «The ADHD Drug Abuse Crisis on American College Campuses», Ethical Human Psychology and Psychiatry 17, no. 1 (2015), https://doi.org/10.1891/1559-4343.17.1.5
[91] Anthony F. Jorm, Scott B. Patten, Traolach S. Brugha, and Ramin Mojtabai, «Has Increased Provision of Treatment Reduced the Prevalence of Common Mental Disorders? Review of the Evidence from Four Countries», World Psychiatry 16, no. 1 (2017): 90–99, https://doi.org/10.1002/wps.20388
[92] Larry F. Chu, David J. Clark, and Martin S. Angst, «Opioid Tolerance and Hyperalgesia in Chronic Pain Patients after One Month of Oral Morphine Therapy: A Preliminary Prospective Study», Journal of Pain 7, no. 1 (2006): 43–48, https://doi.org/10.1016/j.jpain.2005.08.001
[93] Rif S. El-Mallakh, Yonglin Gao, and R. Jeannie Roberts, «Tardive Dysphoria: The Role of Long Term Antidepressant Use in-Inducing Chronic Depression», Medical Hypotheses 76, no. 6 (2011): 769–73, https://doi.org/10.1016/j.mehy.2011.01.020
[94] Peter D. Kramer, Listening to Prozac (New York: Viking Press, 1993).
[95] Lajeana D. Howie, Patricia N. Pastor, and Susan L. Lukacs, «Use of Medication Prescribed for Emotional or Behavioral Difficulties among Children Aged 6–17 Years in the United States, 2011–2012», Health Care in the United States: Developments and Considerations 5, no. 148 (2015): 25–35.
[96] Alan Schwarz, «Thousands of Toddlers Are Medicated for A.D.H.D., Report Finds, Raising Worries», New York Times, May 16, 2014.
[97] Edmund C. Levin, «The Challenges of Treating Developmental Trauma Disorder in a Residential Agency for Youth», Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry 37, no. 3 (2009): 519–38, https://doi.org/10.1521/jaap.2009.37.3.519
[98] Casey Crump, Kristina Sundquist, Jan Sundquist, and Marilyn A. Winkleby, «Neighborhood Deprivation and Psychiatric Medication Prescription: A Swedish National Multilevel Study», Annals of Epidemiology 21, no. 4 (2011): 231–37, https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2011.01.005
[99] Robin Ghertner and Lincoln Groves, «The Opioid Crisis and Economic Opportunity: Geographic and Economic Trends», ASPE Research Brief from the U.S. Department of Health and Human Services, 2018, https://aspe.hhs.gov/system/files/pdf/259261/ASPEEconomicOpportunityOpioidCrisis.pdf
[100] Mark J. Sharp and Thomas A. Melnik, «Poisoning Deaths Involving Opioid Analgesics – New York State, 2003–2012», Morbidity and Mortality Weekly Report 64, no. 14 (2015): 377–80; P. Coolen, S. Best, A. Lima, J. Sabel, and L. J. Paulozzi, «Overdose Deaths Involving Prescription Opioids among Medicaid Enrollees – Washington, 2004–2007», Morbidity and Mortality Weekly Report 58, no. 42 (2009): 1171–75.
[101] Alexandrea E. Hatcher, Sonia Mendoza, and Helena Hansen, «At the Expense of a Life: Race, Class, and the Meaning of Buprenorphine in Pharmaceuticalized ‘Care,’» Substance Use and Misuse 53, no. 2 (2018): 301–10, https://doi.org/10.1080/10826084.2017.1385633