Болезни печени: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Выражаю искреннюю благодарность за предоставленные компьютерные томограммы академику РАМН профессору С.К. Терновому и за помощь в подборе эхограмм доценту Т.Я. Стручковой.

Профессор С. Подымова

Глава 1. Анатомо–физиологический очерк.

Печень – один из наиболее крупных органов человеческого тела, играющий важную роль в пищеварении и обмене веществ. Трудно назвать другой орган с таким разнообразием функций, каким обладает печень.

Анатомия печени

Относительные размеры и масса печени подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста. Масса печени взрослого человека 1300–1800 г. Печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 массы тела, а у взрослых она составляет лишь 1/36 массы тела. Однако уже у трехлетних детей печень имеет такие же соотношения с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее край больше выступает из–под реберной дуги в связи с короткой грудной клеткой ребенка.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима органа прикрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (глиссонова капсула), которая входит в паренхиму органа и разветвляется в ней.

Скелетотопия печени.

Печень расположена непосредственно под диафрагмой в правом верхнем отделе брюшной полости, небольшая часть органа у взрослого человека заходит влево от средней линии. Орган имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету, которые используют при определении границ (рис. 1). Верхняя граница печени справа при максимальном выходе располагается на уровне четвертого межреберного промежутка по правой сосковой линии, верхняя точка левой доли достигает пятого межреберного промежутка по левой парастернальной линии. Верхний край печени имеет несколько косое направление, проходящее по линии от IV правого ребра до хряща V левого ребра. Передненижний край печени справа по подмышечной линии находится на уровне десятого межреберного промежутка, его проекция совпадает с краем реберной дуги по правой сосковой линии. Здесь передний край отходит от реберной дуги и тянется косо влево и кверху, по средней линии он проецируется на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Далее передний край печени перекрещивает левую реберную дугу и на уровне VI реберного хряща по левой парастернальной линии переходит в верхний край.

Рис. 1. Проекция печени на переднюю грудную стенку.

Определение проекции переднего края печени очень важно при выполнении чрескожной пункционной биопсии печени. Передняя проекция печени имеет вид почти прямоугольного треугольника, большей частью прикрытого грудной стенкой, только в эпигастральной области нижний край печени выходит за пределы реберных дуг и прикрывается передней брюшной стенкой. Задняя проекция печени занимает сравнительно узкую полосу. Верхний край печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя граница проходит по середине XI грудного позвонка.

Расположение печени изменяется в зависимости от положения тела. В вертикальном положении печень несколько опускается, а при горизонтальном поднимается. Смещение печени при дыхании используется во время ее пальпации: в большинстве случаев удается определить ее нижний край в фазе глубокого вдоха.

Важно помнить о вариантах положения печени по отношению к сагиттальной плоскости тела; различают правостороннее и левостороннее положение печени. При правостороннем положении печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При левостороннем положении орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходящую даже за селезенку. Эти варианты положения печени нужно учитывать при оценке результатов сканирования и эхолокации органа.

Сегментарное деление печени.

По внешним признакам печень разделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. На верхней выпуклой поверхности границей между долями служит место прикрепления серповидной связки, на нижней поверхности границей являются левая и правая продольные борозды. Кроме того, выделяют квадратную и хвостовую доли, которые раньше принято было относить к правой доле. Квадратная доля заключена между передними отделами двух продольных борозд. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостовая доля печени. В переднем отделе углубления на нижней поверхности правой доли печени расположен желчный пузырь. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени. Через ворота в печень входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный желчный проток, лимфатические сосуды.

В основу современного анатомо–функционального деления положено учение о сегментарном строении печени. Долей, сектором, сегментом принято называть участки печени различной величины, имеющие обособленное крово– и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. В печени разветвляются воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа относительно совпадает. Эти сосуды и желчные протоки принято называть глиссоновой, или портальной, системой в отличие от печеночных вен, которые называются кавальной системой. Сегментарное деление печени проводится по портальной и кавальной системам. Деление печени по портальной системе чаще используется в хирургической практике, так как имеет больше анатомических обоснований.

Внутрипеченочная архитектоника воротной вены лежит в основе большинства схем сегментарного деления (рис. 2). Большое распространение получила классификация С. Couinaud (1957), согласно которой в печени различают две доли – правую и левую, 5 секторов и 8 наиболее постоянно встречающихся сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Так, сегменты III и IV образуют левый парамедианный сектор. Левый латеральный сектор (моносегментарный) включает только сегмент II, а в правый парамедианный сектор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор – сегменты VI и VII; сегмент I представляет собой дорсальный сектор (моносегментарный). Каждая доля, сектор или сегмент печени имеют в большинстве случаев доступную хирургической обработке так называемую глиссонову ножку, в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, одетые соединительнотканной оболочкой.

Рис. 2. Сегментарное деление печени.

А – диафрагмальная поверхность; Б – висцеральная поверхность; В – сегментарные ветви воротной вены (проекция на висцеральную поверхность); I–VIII – сегменты печени; 1 – правая доля; 2 – левая доля.

Кровеносные сосуды.

Кровь поступает в печень из воротной вены и печеночной артерии; 2/3 объема крови поступает через воротную вену и только 1/3 – через печеночную артерию. Однако значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как артериальная кровь богата кислородом.

Артериальное кровоснабжение печени осуществляется из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью truncus coeliacus. Ее длина 3–4 см, диаметр 0,5–0,8 см. Печеночная артерия непосредственно над привратником, не доходя 1–2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) проходит вверх в печеночно–двенадцатиперстной связке, при этом она располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр – от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь – правую желудочную артерию, и, прежде чем вступить в ворота печени или непосредственно в воротах, делится на правую и левую ветви. В некоторых случаях от печеночной артерии отходит ветвь к квадратной доле печени. Обычно левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени. Правая печеночная артерия снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю.

Рис. 3. Воротная вена и ее крупные ветви.

Р – воротная вена; С – венечная вена желудка; IM – нижняя брыжеечная вена; S – селезеночная вена; SM – верхняя брыжеечная вена.

Артериальные анастомозы печени разделяются на две системы: внеорганную и внутриорганную. Внеорганную систему образуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis, аа. gastroduodenalis и hepatica dextra. Внутриорганная система коллатералей образуется за счет анастомозов между ветвями собственной артерии печени.