Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Биохимические гипотезы происхождения психозов. Основой биохимических концепций является определение главного патологического механизма психических расстройств — нарушение химизма синаптических нейротрансмиттеров нейронов головного мозга.

Дофаминовая концепция (Carlsson A., Lindqvist M., 1963) утверждает, что в тканях мозга больных образуется избыточное количество дофамина (в результате усиленного синтеза либо недостаточности механизмов, регулирующих его превращение) и повышается активность дофаминергических структур мозга. Возможна гиперчувствительность дофаминовых рецепторов (увеличение числа этих рецепторов или повышение их аффинитета к молекуле дофамина). В головном мозге выделяют структурные системы с высоким содержанием дофамина: нигростриарную (регулирующую экстрапирамидную двигательную активность), мезэнцефально-корковую и мезэнцефально-лимбическую. Предполагают, что нарушение в первой из них приводит к развитию экстрапирамидных расстройств. Изменение дофаминовой активности в мезэнцефальных системах, регулирующей механизмы эмоций, может привести к возникновению аффективных нарушений, психотических расстройств. Имеются доказательства нарушения дофаминовой трансмиссии при эндогенных заболеваниях (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), а также при психозах у больных с алкогольной зависимостью. Механизм действия антипсихотических препаратов (нейролептиков) связывают с блокированием дофаминовых рецепторов.

Варианты концепции — возможно снижение активности медиаторов (гамма-аминомасляной кислоты — ГАМК, глутаминовой кислоты, глицина), участвующих в регуляции дофаминовой системы, нарушение активности серотонина, нарушение активности ферментов, важных для синтеза и распада нейротрансмиттеров — моноамиоксидазы, креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

Доказано влияние норадреналина и серотонина на формирование и развитие тревожных и депрессивных состояний.

Нейропептидная гипотеза. Нейропептиды служат основой межклеточных взаимодействий, действуя в качестве нейрогормонов, нейротрансмиттеров, нейромодуляторов. Выделяют отдельные группы нейропептидов — эндорфины и энкефалины, к которым относят альфа-, бета-, гамма-эндорфины, метионин-эндорфин и лейцин-эндорфин — нейрокинины (субстанция Р). К нейропептидам также относят вазопрессин, окситоцин, нейротензин, соматостатин, холецистокинин, тиреотропный гормон. Нейропептиды существенно влияют на эмоциональное состояние больного, нарушение их химизма может приводить к выраженным аффективным расстройствам.

Иммунологическая концепция основана на том, что в результате инфекционного, химического, физического (радиационного) воздействия возможно изменение тканевых антигенов, на которые реагирует иммунная система организма, возникают аутоиммунные расстройства. Существуют данные, свидетельствующие об изменении у страдающих психическими расстройствами больных всей иммунной системы организма, в результате чего возможны аутоиммунные реакции и против неизмененных антигенов. Так, при шизофрении установлено наличие в крови больных антител к мозговой ткани. В то же время рассматривать аутоиммунные реакции как основной механизм возникновения шизофренических расстройств не представляется возможным, поскольку выявленные иммунологические показатели неспецифичны и могут лишь сопровождать заболевание.

В конечном итоге следует отметить, что при психических расстройствах (прежде всего эндогенных) могут наблюдаться аутоиммунные процессы в организме больного как гуморального, так и клеточного уровней.

Генетическая концепция. Определяет возникновение психических расстройств хромосомными нарушениями, что подтверждается цитологическими исследованиями. Выявлен и изучен вариант аномального кариотипа (трисомия по 21-й хромосоме) — синдром Дауна. Второй вариант трисомии по аутосомам — синдром Эдвардса (трисомия на 18-й хромосоме). Третий вариант — синдром Патау, связанный с трисомией по одной из хромосом группы В. Большинство аномальных форм поведения описано при изменениях числа половых хромосом. Это прежде всего синдромы Клайнфельтера, Шерешевского— Тернера, синдром XYY[1] и др.

Существенный вклад в развитие генетической концепции внес М. Блейлер, определивший возможность риска возникновения эндогенных заболеваний, прежде всего шизофрении, в семьях с имевшим место ранее заболеванием одного и более родственников.

Инфекционная гипотеза возникновения психических нарушений имеет значение для отдельных заболеваний — сифилиса, туберкулеза, ревматизма.

Экзистенциональная и антропологическая концепции используют феноменологически-герменевтическую методику обследования больных. Результаты ее применения выражаются не в клинических понятиях, а в категориях философии существования (экзистенционализма). В соответствии с этим, например, у больных шизофренией констатируется изменение восприятия собственного бытия.

Сторонники этого течения говорят об изменении «наличного бытия», «коммуникации», «собственного мира», что ведет к «крушению жизни». Бред в соответствии с такими взглядами представляет собой самовыражение шизофренического бытия. Антропологическое направление трактует психоз как результат краха привычного существования человека.

Психоанализ. В этой концепции ведущим является конфликт между человеком и цивилизацией, в антагонистическом противоречии между бессознательными влечениями человека и запретами культуры, между стремлением человека к осуществлению своих скрытых влечений и страхом нарушения моральных заповедей семьи, общества. Моральный диктат культуры заключается в формуле: «Там, где было “Оно” (диктат бессознательных влечений), должно быть “Я”». Психоз наступает тогда, когда «Я» ослаблено, его посредничество между требованием «Оно» и внешним миром не осуществляется. В результате «Я» капитулирует и деградирует до ранней стадии развития. «Я» может деформироваться, расщепляться, может наступить раздвоение «Я». Главный механизм защиты в психозе есть регресс «Я». Болезнь «Я», представляющая собой сущность психоза, разными последователями З. Фрейда объясняется различно — разложение «Я», дефицит структуры «Я», архаизм «Я», эгопатия, распад синтезирующей функции «Я», регрессивный распад «Я».

К.Г. Юнг (Jung C.G., 1921) определял психоз как выражение архитипического образования коллективного бессознательного.

Неофрейдизм (Нотеу K., 1939, 1945; Sullivan S., 1932, 1962; Fromm E. 1941, 1970) объясняет происхождение психических нарушений у человека существованием «основного конфликта», обусловленного неспособностью адекватно ориентироваться в жизни и постоянным «основным беспокойством». Конфликтная ситуация возникает в результате несоответствия между человеческими потребностями и пределами их удовлетворения, что обусловливает патологию. Стремясь сгладить конфликт, человек, замещая реальное «Я», создает идеализированный образ — идеализированное «Я». Идеализированный образ замещает реальное самоутверждение личности, он замещает подлинные идеи и нивелирует существующие конфликты. В основе неврозов и психозов лежит осознание человеком своей природной неполноценности. Цель «гуманистического психоанализа» — способствовать саморазвитию потенциальных возможностей человека в направлении жизненности и продуктивности, познания своей внутренней природы, преодоления «внутреннего конфликта», самореализации, повышения адаптации больного в социальной среде.

Гештальтпсихологическая концепция психоза (бредового) отражена в трудах K. Conrad (1958). Автор рассматривает формирование психических расстройств как последовательный ряд этапов:

• на первом этапе возникают эмоциональные нарушения — тревога, страхи;

• на втором этапе присоединяются расстройства восприятия — иллюзии, галлюцинации, дереализация, когнитивные расстройства;

• на третьем этапе формируется устойчивый бред с последующим утяжелением психических расстройств, регрессом психических функций.

1.3. Диагностика психических расстройств

Диагностика психических расстройств — постановка психиатрического диагноза — проводится по общепринятым методикам, соответствующим всем клиническим дисциплинам современной медицины. В то же время выставление психиатрического диагноза имеет существенное медицинское, юридическое и социальное значение, что обусловливает необходимость комплексной, максимально обоснованной диагностики нарушений. В настоящее время клинико-психопатологический метод (в сочетании с обязательными дополнительными параклиническими методиками) является в психиатрии основным. Диагностика психической болезни начинается с выявления и соответствующей квалификацией симптомов или признаков заболевания. Симптомы характеризуются принадлежностью к тому или иному психическому регистру, интенсивностью, длительностью, устойчивостью. Симптомы подразделяются на позитивные и негативные. К позитивным относят проявления активности сохранившихся уровней психической деятельности (галлюцинации, бред, некоторые аффективные расстройства и др.), к негативным — указывающие на распад структуры и выпадение той или иной ее функции (апатия, абулия, слабоумие и др.). Позитивные расстройства могут возникать лишь при наличии негативных, при этом в результате тех или иных выпадений в высшем уровне психики проявляется деятельность функций более низкого уровня. Позитивные и негативные расстройства существуют в единстве. Негативные расстройства бывают функциональными, обратимыми, но могут стать и необратимыми. Психические расстройства могут носить гомогенный или гетерогенный характер. В первом случае психопатологическая симптоматика имеет одну основу, во втором — она обусловлена разными предпосылками. Наиболее значимый симптом можно оценить только в совокупности и взаимосвязи с другими признаками — в синдроме. Синдром психической болезни — это патогенетическое образование, он определяется качеством и тяжестью расстройства психической деятельности.

Динамика синдрома сопровождается изменением состава и соотношений элементов. Исчезновение одних и появление других элементов ведут к изменению, трансформации и перерастанию в новый синдром, происходит не смена синдрома, а его изменение, эволюция. Такая динамика и выражает патокинез болезни — закономерность развития патологического процесса, его стереотип. Синдром, взятый в отдельности («статус» больного в момент обследования), свидетельствует об особенностях лишь одного этапа болезни, которая представляет собой процесс.

Клиническая картина заболевания вместе с данными дополнительных, параклинических, инструментальных исследований, а также характерные анамнестические данные позволяют выставить диагноз — определить конкретное заболевание больного.

Диагноз, включающий индивидуальные особенности проявления и течения болезни или ее последствий, представляет собой завершающий этап диагностики. Заболевание у каждого больного протекает индивидуально, более или менее отличаясь от усредненного варианта, что обязательно учитывается при проведении диагностических, терапевтических, реабилитационных и реадаптационных мероприятий.

1.4. Предболезненные состояния

Наряду с нозологически и синдромально сформированными формами заболеваний все большее внимание привлекают инициальные расстройства и предболезненные состояния. Существенные социальные и экономические изменения предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям индивида, создают условия длительного эмоционального напряжения, что, в свою очередь, является одной из главных причин возникновения различных пограничных психических расстройств. Результаты отдельных исследований свидетельствуют, что развитию собственно заболевания предшествует период предболезненных нарушений, характеризующихся полиморфной симптоматикой, не достигающей синдромального уровня патологии, тем не менее значительно влияющей на самочувствие и адаптивные способности человека. Своевременное проведение профилактических и терапевтических мероприятий в период проявления предболезненных нарушений особенно эффективно препятствует развитию заболевания.

Переход клинической психиатрии к изучению ранних, субклинических форм пограничной патологии обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выявлению нарушений и квалификации вариантов расстройств. Формирование понятия переходных состояний, занимающих промежуточное состояние между «здоровьем» и «болезнью» собственно и положило начало разработке концепции «предболезни». Накопление значительного количества клинических наблюдений пациентов с малодифференцированной симптоматикой позволило перейти к выделению особых, начальных этапов развития патологических состояний, отличающихся от «нормы», но в то же время не позволяющих отнести их к конкретной нозологической форме.

Выделение предболезненных состояний может рассматриваться как «попытка решения вопроса о соотношении здоровья и болезни, при этом в определенной степени уменьшающая акцент абсолютной дискретности между этими понятиями, а с другой стороны — исключающая возможность формальной тождественности между ними» (Семичов С.В., 1987). Следует отметить, что в большинстве приведенных работ понятие «повышенного риска возникновения заболевания» определялось с помощью статистических методов. Несмотря на то что повседневная диагностическая и терапевтическая деятельность требует от практического врача альтернативного определения состояния пациента («здоров — болен»), в той же реальной практике достаточно часто встречаются состояния, занимающие промежуточное положение и определяемые в ряде работ как «не резко выраженное расстройство», «донозологический этап патологии» и т. п. При сохранении всей дискуссионности вопроса уход от чрезмерной альтернативности двойного деления и переход к трехуровнему варианту подразделения психического состояния позволяют в значительном большинстве случаев уменьшить как гипердиагностику, так и гиподиагностику, и не относить к группе здоровых или больных сомнительные случаи. Наконец, выделение предболезненных состояний представляет практический интерес для планирования и проведения как профилактической, так и реабилитационной (и реадаптационной) работы с различными контингентами населения.

В психиатрии оценка и определение критериев предболезни прошли несколько стадий и последовательно базировались на статистическом, гомеостатическом, адаптивном подходах. Нарушение адаптационных возможностей индивидуальной психики пациента рассматривается абсолютным большинством авторов как ведущий признак формирования предболезни. В работе С.В. Семичова выделяется последовательность понятия «нормы» в психиатрии в зависимости от ведущего методического подхода к решению проблемы соответственно: статистический, психологический, адаптивный варианты. Автор отмечает, что понятие «предболезнь» относится к случаям, выходящим за рамки нормы, но при которых невозможно диагностировать какое-либо из известных заболеваний, ввиду отсутствия одного или нескольких необходимых для этого компонентов. Предболезненные состояния (по С.В. Семичову) отличаются друг от друга по степеням вероятности возникновения заболевания, которые даны в «реакциях», «состояниях» и «развитиях» — клинических категориях, встречающихся на донозологическом уровне. В психиатрии предболезнь проявляется в дезадаптации, которая может носить как парциальный, так и тотальный характер. Однако ее в любом случае следует квалифицировать как предболезненное состояние, так как риск заболевания всегда повышен. Состояние пациентов определяется признаками эмоционального напряжения, связанного с осознанием сложившейся ситуации и неосознаваемой повышенной тревожностью и психологическим дискомфортом. Эмоциональная напряженность у лиц с предболезненными расстройствами может рассматриваться как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. Наиболее значимый прогностический фактор возникновения психической пограничной патологии — состояние длительного эмоционального напряжения, развивающееся под влиянием широкого круга экзогенных воздействий. Состояние предболезни может быть диагносцировано в тех случаях, когда отмечается формирование аномальных личностных реакций, признаками которых являются утрата адаптационного характера эмоционального реагирования, возникновение вне связи с психотравмирующей ситуацией, изменение межличностных отношений. Особое значение выделение предболезненного уровня пограничных психических нарушений приобретает у лиц молодого возраста и подростков. Предболезненные состояния в силу особенностей проявления, достаточно скрытой динамики, как правило, не вызывают у лиц молодого возраста адекватной реакции, и хотя субъективно отмечаются, трактуются как последствия «учебного перенапряжения». Подростки в большинстве случаев самостоятельно не обращаются за медицинской помощью, родители также склонны рассматривать симптоматику как особенности «переходного периода». В то же время результаты исследований свидетельствуют о безусловном прогностическом значении выделенных предболезненных состояний — полиморфной астенической симптоматики, транзиторного аффективного расстройства, отдельных видов акцентуаций характера. Несмотря на существенные различия структуры, общим для предболезненных состояний являются хронические психотравмирующие ситуации проявления дезадаптации различного уровня семейного, учебного, социального характера. Интенсивность проявлений дезадаптации может быть различной, что в определенной степени сказывается на прогностической значимости. Соотношение предболезненные состояния/состояние дезадаптации носит в большинстве случаев аналогичный характер. В то же время динамика дезадаптации определяется структурой предболезненных нарушений. Так, при наличии полиморфной астенической симптоматики или транзиторного аффективного расстройства, динамика которых носит периодический характер, дезадаптация имеет тенденцию к длительному или практически постоянному проявлению, тем не менее могут отмечаться периоды выраженной компенсации состояния. При акцентуациях характера дезадаптивные состояния, как правило, соответствуют аффективным реакциям пациентов и проявляются преимущественно периодически. Но даже в случае компенсации, отдельные признаки семейной, учебной, социальной дезадаптации в большинстве случаев сохраняются, имея тенденцию к усилению интенсивности нарушений с каждым новым состоянием декомпенсации.

Прогностическая значимость предболезненных состояний определяется структурой и интенсивностью наличествующих нарушений. В целом полиморфная астеническая симптоматика и транзиторное аффективное расстройство достоверно влияют на развитие невротических и личностных расстройств. При этом полиморфная астеническая симптоматика важна прежде всего для развития невротических нарушений — астенического, истерического, депрессивного неврозов. Транзиторное аффективное расстройство оказывает влияние на развитие истерического и обсессивно-фобического неврозов и личностных расстройств, особенно соматоформного расстройства. Акцентуации характера истероидного и неустойчивого типа имеют прогностическое значение для развития личностных расстройств соответственно истерического и эмоционально неустойчивого типа. Выявленные закономерности динамики предболезненных расстройств, тесно связанных с формированием и развитием пограничных психических нарушений, обусловливают необходимость проведения профилактических и коррекционных мероприятий (Лебедев М.А., 2008). Проблемы ранней диагностики и преодоление гипердиагностики могут быть решены с использованием дифференциальных уровней психического здоровья, что позволяет при массовых обследованиях выделять наиболее прогностически значимые группы. При массовых профилактических обследованиях необходимо соблюдение принципов непрерывности, преемственности оценки и прогнозирования психического здоровья, последовательного контроля его динамических колебаний. Этот принцип может быть реализован за счет следующих этапов — разделение наблюдаемого контингента на группы с разным состоянием психического здоровья — динамического контроля состава групп. Следующий принцип проведения массовых исследований — совмещение индивидуального и популяционного подходов при проведении обследований.

[1] Следует отметить, что выявлены лица с данным кариотипом (XYY) без каких-либо психических нарушений.