Инфекции, передаваемые половым путем: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Гонококки попадают в прямую кишку либо с затекающим гной­ным секретом из половой щели у женщин и девочек, либо при извращенном половом акте у мужчин-гомосексуалистов. Поражают­ся только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера заднего прохода, где гонококки находят благоприятные условия для существования. Гонорейный проктит редко протекает остро. Значительно чаще бывает малосимптомное, хроническое те­чение этого заболевания. Особенно часто гонорейный проктит встре­чается у больных гонореей девочек и женщин, много реже – у мужчин.

При остром гонококковом проктите отмечаются боль при дефе­кации или зуд в заднем проходе, при образовании трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего прохода может быть при­месь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах проктита никаких жалоб больные не предъявляют, а вне­шние проявления заболевания отсутствуют. Только при ректоско­пии обнаруживают гиперемию, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки, а иногда – эрозии на слизистой обо­лочке прямой кишки.

Среди других первичных очагов гонококковой инфекции, лока­лизующихся вне мочеполовых органов, за последние годы упоми­нают о гонорейных фарингитах и тонзиллитах. Особое внимание им уделяют зарубежные ученые, так как обычно фарингеальная (тон-зиллярная) гонококковая инфекция связана с заражением при из­вращенном (орогенитальном) половом контакте. Клинически она протекает подобно катаральному воспалению банальной природы, зачастую не вызывая субъективных симптомов, а обнаруживаясь лишь при бактериологическом исследовании. Не подвергавшиеся са­нации, такие асимптомные очаги могут быть причиной диссемини-рованной инфекции (гонококкового сепсиса).

Гонококки проникают в кровяное русло, вероятно, в большин­стве случаев гонореи, чему способствует деструкция слизистой обо­лочки уретры и канала шейки матки. Однако в крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммуни­тета. Лишь в относительно редких случаях наступает гематогенная диссеминация гонококков, когда они, размножаясь в крови (гонококкемия), заносятся в различные органы и ткани, обусловливая поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени (абс­цессы, перигепатит), кожи.

Диссеминации гонококков способствуют длительно нераспознан­ное течение болезни, нерациональное лечение, менструация и бере­менность у женщин, интеркуррентные заболевания и интоксика­ции, снижающие сопротивляемость организма, травмы слизистой оболочки уретры или канала шейки матки при инструментальных вмешательствах или половых эксцессах. В последние годы гонококкемия несколько чаще наблюдается у женщин.

Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в двух ос­новных формах. Относительно редко встречается тяжелый, иногда молниеносный, сепсис, клинически подобный септицемии или сеп-тикопиемии, вызванной другими бактериями (стафилококком, ме­нингококком и т. д.). Именно при этой форме на первый план выс­тупают общее тяжелое состояние, выраженная лихорадка, тахикар­дия, ознобы и проливные поты, различные высыпания на коже (типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагических и некроти­ческих элементов). Как правило, одновременно возникают полиар­триты с гнойным выпотом в суставах.

Чаще наблюдается относительно легкое течение диссеминиро-ванной гонококковой инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно, лихорадочная реакция умеренная или кратковременная, а в клинической картине преобладают суставные поражения. Такую форму иногда характеризуют как «доброкаче­ственный гонококковый сепсис». Вероятно, в одних случаях факти­чески речь идет о преходящей бактериемии с последующими мета­статическими поражениями суставов в виде моно– или олигоартрита и кожными высыпаниями, а в других случаях – о легкой форме сепсиса, обусловленной своеобразием реакции организма. «Добро­качественность» такой формы гонококкемии весьма относительна, так как и при ней могут возникнуть эндокардит с поражением аортального и других клапанов, менингит, абсцесс печени и другие грозные осложнения.

Характер и течение диссеминированной гонококковой инфек­ции не зависят от состояния первичного очага, что типично для всех форм сепсиса любой этиологии. Не зависят они и от каких-нибудь особенно вирулентных штаммов возбудителя. Напротив, мно­гие ученые подчеркивают, что при диссеминированной гонококко­вой инфекции (при гонорейных артритах) выделяются, как прави­ло, типичные возбудители, высокочувствительные к пенициллину и другим противогонорейным препаратам. Гонорейные артриты, сле­довательно, являются одним из проявлений гонококкового сепсиса или следствием кратковременной бактериемии, т. е. они обусловле­ны непосредственным проникновением возбудителей в периартикулярные ткани и полость сустава. Клинически они сходны с бакте­риальными артритами другой этиологии. Пораженный сустав содер­жит гнойный выпот. Наличие гонококков в мочеполовом очаге и типичные везикулезно-геморрагические высыпания на коже помо­гают заподозрить гонорейную природу артрита. Выявление гоно­кокков в синовиальной жидкости бесспорно подтверждает диагноз. Гонорейные артриты легко поддаются лечению пенициллином. Сво­евременно начатая терапия приводит в течение нескольких дней к полному выздоровлению и восстановлению функции. Однако, если лечение начато с большим опозданием, то может развиться дест­рукция сустава с последующим анкилозом.

Гонорея глаз служит частым проявлением гонококковой инфек­ции новорожденных (гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных). Новорожденные инфици­руются при прохождении через родовые пути, но возможно и внут­риутробное заражение амниотической жидкостью. Случаи инфици-рования ребенка обслуживающим персоналом или передача инфек­ции от инфицированного новорожденного медицинскому персоналу, и другим детям весьма редки. Инкубационный период варьируется от 2 до 5 дней. При внутриутробном заражении заболевание может про­явиться в первый день жизни. Гонококковый конъюнктивит мани­фестирует значительным отеком обоих век, светобоязнью, обиль­ным гнойным отделяемым из глаз. При своевременно начатом лече­нии воспаление распространяется из резко гиперемированной, отеч­ной конъюнктивы в роговицу с формированием иридоциклита. По­ражение роговицы проявляется ее отеком, уплотнением с формиро­ванием тускло-сероватых инфильтратов, которые могут изъязвлять­ся, оставляя поверхностное или более грубое помутнение.

Неонатальная офтальмия новорожденных развивается при про­никновении воспаления вглубь глаза, поражая его внутренние обо­лочки. При этом может возникнуть изъявление с последующим руб­цеванием и потерей зрения. Лечение проводится антибиотиками с одновременным закапыванием в глаза 30% раствора сульфацил-на-трия, через 2 ч после перевода ребенка из родблока в детскую пала­ту повторяют закапывание в глаза свежего однодневно приготов­ленного 30% раствора сульфацил-натрия – альбуцида.

С профилактической целью всем детям после рождения глаза протирают стерильным марлевым тампоном и в каждый глаз зака­пывают свежеприготовленный 30% раствор сульфацил-натрия.

Попадая в половые органы одновременно с другими возбудите­лями, гонококки могут обусловить смешанную инфекцию, так как инкубационный период для них не более 2-5 дней. Н.М. Овчинни­ков, В.В. Делекторский (1986) утверждают, что в настоящее время гонорея редко является моноинфекцией, а чаще группируется с хламидиями, трихомоналами, уреаплазмами и др. В этих случаях процесс протекает как смешанная инфекция с измененными кли­ническими проявлениями вследствие способности гонококков к эн-доцитобиозу. Например, смешанная инфекция с трихомонадами приводит к удлинению инкубационного период, более частым ос­ложнениям. А у некоторых больных гонококки обнаруживаются толь­ко после излечения трихомониаза. Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку среди больных трихомониазом скрыва­ются потенциальные источники гонококковой инфекции (Теоха-ров Б.А., 1983), т.к. благодаря эндоцитобиозу гонококки фагоцити-руются трихомонадами. В фагосомах трихомонад гонококки стано­вятся малодоступными для противогонорейных препаратов. Столь же часто как с трихомонадами гонококки ассоциируются с хлами­диями, уреаплазмами, патогенными стрептококками и стафилокок­ками. При смешанной инфекции гонококками, уреаплазмами и гно­еродными бактериями (патогенными стафилококками и стрепто­кокками) усиливается патогенность возбудителей, а возникающие при эндоцитобиозе микрокапсулярные субстанции ограничивают действие лекарственных препаратов непосредственно на микроорга­низмы, особенно при наличии иммунодефицитного состояния. При­чем в этих случаях возможно резервирование гонококков в фагосо­мах лимфоцитов как в очагах поражения, так и в периферической крови, что может быть причиной рецидивирования гонореи, а так­же причиной постгонорейных осложнений.

В диагностике гонореи решающее значение имеют лабораторные данные. Этиологическая диагностика проводится с использованием бактериоскопических (исследование отделяемого с обязательным окрашиванием метиленовым синим и по Граму) и бактериологи­ческих методов (посев отделяемого на специальные питательные среды). Если в препарате при бактериоскопии обнаружены типич­ные гонококки, то культуральное исследование не проводится. То­пическая диагностика применяется обязательно для точного опре­деления локализации воспалительного процесса в уретре с помо­щью двухстаканной пробы. Более точная топическая диагностика осуществляется методом уретроскопии, но этот способ исследова­ния рекомендуется применять только при хронической форме про­цесса, так как при острой форме данная процедура может способ­ствовать распространению инфекции в вышележащие отделы моче­половой системы.

Дифференциальный диагноз гонорейного заболевания с други­ми процессами в мочеполовой сфере (вирусы, дрожжеподобные и другие грибы, разные кокки, трихомонады, хламидии, микоплаз-мы, и др.) вследствие большого сходства клинической симптома­тики практически возможна лишь по результатам бактериоскопи-ческого и бактериологического исследований.

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии в комплексе с иммунотера­пией, местным лечением и физиотерапевтическими процедурами.

Одновременно проводится лечение половых партнеров и источ­ника заболевания. При свежей, острой, неосложненной гонореи ог­раничиваются только антибиотиками, при свежих затянувшихся, осложненных и хронических формах необходимо комплексное лечение.

Свежая, острая неосложненная гонорея лечится амбулаторно. Гос­питализация осуществляется только по специальным показаниям. При отсутствии противопоказаний основными антибиотиками яв­ляются препараты группы пенициллина. В результате применения названных препаратов воспалительные явления в течение 5-7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7-10 дней после окончания введения антибиотика приступают к уста­новлению излеченности.

Если по истечении 10-12 дней после лечения и исключения го­нококков после провокации воспалительные явления сохраняются, то эти явления диагностируются как постгонорейные. Больных об­следуют дополнительно и в соответствии с этиологическим и топи­ческим диагнозом проводят лечение. В случае раннего рецидива за­болевания, через 3-5 дней, а иногда и через месяц после окончания лечения антибиотиком вновь появляются выделения и дизуричес-кие явления, а при обследовании обнаруживаются гонококки, в этих случаях возможен остро протекающий неосложненный реци­див. Для лечения используется другой антибиотик из группы тетра-циклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым малосимптомным течением рецидива до антибиотикотерапии реко­мендуется проводить иммунотерапию и местное лечение в комплек­се, желательно в стационаре.

При вялопротекаюших (торпидных) и хронических формах го­нореи особенно необходим метод комплексного применения факто­ров терапии, причем желательно в стационаре. Назначению антиби­отиков предшествует иммунотерапевтический комплекс и местное лечение. При условии амбулаторного лечения, в целях предотвраще­ния распространения инфекции, антибиотик назначается одновре­менно с иммунотерапией и местными препаратами.

В отношении источников заражения и половых партнеров, даже если гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам терапии хронической гонореи.

Этиологическое лечение. Чаще применяются антибиотики группы пенициллина: бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли), бициллин, бициллин-3, бициллин-5, ампициллин, метициллин, оксациллин, ампиокс (активный в отношении пенициллиназопроду-цирующих штаммов); карфециллин, аугментин, амоксициллин, суль-циллин. Антибиотики тетрациклинового ряда: тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин, метациклин (рондомицин), доксициклин – используются при невозможности применения пенициллиновых производных.

Левомицетин и макролиды – эритромицин, макропен, эрициклин, олететрин – удобны, и могут назначаться внутрь. Кроме пере­численных препаратов, широко употребляются азалиды – азитрамицин (сумамед), рокситромицин (медекамицин), аминогликозиды: мономпедин, гентамицин, канатицин, нейтромицин (так же, как и ампиокс – активен в отношении пенициллиназопродуцирующих штаммов). В настоящее время для лечения гонореи активно используются зарубежные антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового и хинолонового ряда, обладающие высокой сте­пенью активности противогонококкового действия. Для излечения свежей острой неосложненной гонореи достаточно 1 –2 доз этих пре­паратов.

К ним относятся: антибиотики-цефаллоспорины: цефапиразон, цефатриаксон, цефатоксим, цеклор, цефобид, цефуроксим. Из них цефтриаксон и цефатоксим – активны в отношении пенициллина-зопродуцирующих штаммов гонококков. К этому же активному но­вому ряду антибиотиков принадлежат фторированные хинолоны, противопоказанные беременным и детям до 14 лет. Ципробай (цип-рофлоксацин, эноксацин) паривид (офлоксацин), норфлоксацин, абактал (пефлоцин), максаквин. Активен в отношении пеницилли-назопродуцирующих гонококков – новый антибиотик аминоцик-литольной группы – спектиномицин (тробицин) и полусинтети­ческий антибиотик широкого спектра действия из группы рифам-пицинов – рифампицин, но противопоказанный беременным.

При групповой непереносимости антибиотиков или их неэф­фективности назначают сульфаниламидные препараты пролонгиро­ванного действия, комбинированные с триметапримом – бисептол, бактрим, септрин, сульфатен или сульфаниламидные средства пролонгированного действия – сульфамонометоксин или сульфа-диметоксин. В настоящее время для лечения свежей гонореи особен­но эффективны препараты однократного приема которых достаточ­но для полного выздоровления. Такими свойствами обладают роцефин (цефтриаксон, вводят внутримышечно, однократно 250 мг), пефлоцин (абактал) в дозе 80 мг, однократно, внутрь, эноксацин (гирамид) 400 мг 1 раз в сутки, ципрофлоксаиин (ципробай), аминогликозид – нейтромицин в дозе 300 мг, однократно, внутримы­шечно, спектинотицин (тробицин) – однократно внтуримышечно 2 г у мужчин и 4 г.– у женщин.

Комбинированные сульфаниламидные препараты (бисептол, бактрим, септрим) содержат сульфаметаксазола 0,4 г и триметоприма 0,008 г. Благодаря синергическому действию составных частей эти средства оказывают интенсивное бактериостатическое и бактери­цидное влияние на гонококки, в том числе и устойчивые к антиби­отикам. Больным свежей, острой и подострой формами гонореи на­значают эти препараты внутрь по 4 таблетки, каждые 6 ч, на курс 16 таблеток (7,68 г), при других формах – 20 таблеток (9,6 г).

Схемы лечения гонореи.

Антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин на­триевая и калиевая соли. Начальная доза 60000 ЕД в/м, последую­щие по 300000 ЕД каждые 3 ч, на курс лечения свежей, острой и подострой 3400000 ЕД, а свежая осложненная, торпидная и хрони­ческая – от 4200000 ЕД до 6800000 ЕД в зависимости от тяжести процесса. Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 по 6000000 ЕД через 24 ч (двухмоментно, внутримышечно), на курс при свежей форме 3600000 ЕД при торпидной, хронической – 4200000 ЕД – 6000000 ЕД. Ампициллин – по 0,5 г через 4 ч внутрь, на курс от 3 г до 8 г с учетом стадии лечения гонореи – ампиокс – по 0,6 г через 4 ч внутрь – 4-5 дней или 5-7 дней. Оксациллин по 0,5 г внутрь 5 раз в сутки – 10-14 г на курс. Карфециллин – по 0,5 г 3 раза в сутки – 5-8 г. Аугментин – по 0,375 г внутрь через 8 ч 5 дней, при свежей форме, а при остальных формах – по 0,750 мг каждые 8 ч 3 дня. а последующие 2 дня 0,375 через 8 ч – на курс от 5,625 до 9 г. Сульциллин – по 1,5 г через 8 ч от 6 до 9 г. Амоксициллин (ампинициллина тригидрат) – при свежей гонорее 3 г однократно с одновременным приемом внутрь 1 г пробеницида, однократно, для ингибиции почечной экскреции пенициллина и поддержания его терапевтической концентрации в крови антибиотики тетрацик-линового ряда – тетрациклин (хлортетрациклин, окситетрациклин) – по 0,3 г внутрь 5 раз в сутки – 3 дня, а затем 0,2 г 5 раз в сутки 2 дня. На курс от 5 до 10 г. Метациклин (рондомицин) – внутрь по 0,6 – 1-й прием, затем по 0,3-4 раза в сутки еще 2 дня, на курс от 2^4 до 4,8 г. Доксициклин 0,2 внутрь – 1-й прием, затем но 0,1 г. через 12 ч 4 дня – на курс от 1,1 г до 1,5 г. Левомицитин назначают по 0,5 г 6 раз в сутки, до еды, с 8-часовым ночным перерывом 2-3 дня, от 6 г до 10 г на курс.

Антибиотики-макролиды. Эритромицин – по 0,05 г 6 раз в сутки – 2 дня и по 0,4 г – 5 раз в сутки – 3 дня, от 8,8 до 12 г на курс. Макропен – по 0,4 г внутрь 6 раз в сутки, 2 дня и последующие 0,4 г 5 раз в сутки до курсовой дозы 8,8 г и до 12,8 г. Эрициклин – по 0,250 внутрь 5 раз в сутки до 3-6 г на курс. Олететрин 0,5 г – 1-й прием и последую­щие приемы в эти сутки по 0,250 г 3 раза, но в следующие 4 дня – по 0,250 г через 6 ч, на курс от 4 г до 7,5 г.

Антибиотики-азалиды – азитромицин (сумамед) однократно внтурь – 2 г, рокситромицин (медекамицин или джосамицин) од­нократно внутрь – 1 г при всех формах.

Антибиотики-аминогликозиды – канамицин – по 1000000 ЕД внутримышечно через 12 ч или однократно – 2-3 дня, на курс от 2 до 6 млн ЕД. Нейтромицин – внутримышечно по 200 мг 2 раза в сутки – 3 дня, а затем по 200 мг 1 раз в сутки 4 дня, на курс – 2г.