Инфекции, передаваемые половым путем: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

А54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы: го­нококковый артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит.

А54.5. Гонококковый фарингит.

А54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области. А54.8 Другие гонококковые процессы. Абсцесс мозга, эндокар­дит, менингит, сепсис, перитонит, пневмония, поражение кожи.

А54.9. Гонококковая инфекция неуточненная.

Настоящие методические материалы не заменяют действующие нормативные документы по лечению, контролю излеченности и профилактике гонореи, но содержат новые научные и практичес­кие данные, полученные после утверждения методических реко­мендаций в 1993 г. и обсужденные на научно-практической конфе­ренции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов России 14-16 мая 1997 г. в Твери. Однако при описании клинической симптома­тики с характеристикой течения процесса нам представляется более целесообразным излагать клинические проявления в соответствии с хронологией болезни – т.е. подразделять клинику на свежие формы и хронические с выделением острой, подострой, торпидной, хро­нической и латентной разновидностей, как у мужчин, так и у жен­щин.

Гонококковая инфекция у мужчин чаще протекает в форме по­ражения мочеиспускательного канала (уретрита). Заболевание раз­вивается после скрытого периода, составляющего в среднем 5-7 дней (иногда от 1 до 2-3 нед и больше). Если заболевание продолжа­ется до 2 мес, то принято говорить о свежей гонорее, а при продол­жительности свыше 2 мес его классифицируют как хроническую гонорею. К хроническим относятся также случаи с неустановленной длительностью заболевания при вялой, малосимптомной клиничес­кой картине воспаления. Как при свежем, так и при хроническом гонорейном уретрите всегда имеются объективные признаки болез­ни, выраженные более или менее четко, хотя субъективные рас­стройства порой могут отсутствовать. Однако в последние годы все чаще наблюдаются случаи, когда присутствие гонококков в моче­половых органах не сопровождается ни субъективными, ни объек­тивными изменениями. Такое состояние следует расценивать как скрытую (латентную) гонорею или гонококконосительство.

Таким образом, принято различать следующие формы гонореи мочеполовых органов у мужчин:

1) свежая гонорея: а) острая, б) подострая, в) вялая (торпидная);

2) хроническая гонорея;

3) латентная гонорея.

Все формы гонорейной инфекции мочеполовых органов могут давать разнообразные местные и отдаленные (метастатические, сеп­тические) осложнения.

Гонорейный уретрит характеризуется выделениями из мочеиспус­кательного канала экссудата и болевыми ощущениями различной интенсивности. При остром воспалении отмечаются значительная отечность и гиперемия губок наружного отверстия уретры; они ка­жутся иногда как бы стекловидно набухшими и даже слегка выво­роченными. Из уретры постоянно стекает большое количество жел­товато-зеленого или бледновато-желтого гноя. При пальпации пе­щеристое тело уретры слегка уплотнено и болезненно. Если воспа­лительный процесс ограничен лишь слизистой оболочкой передней уретры, то при последовательном выпускании мочи в два стакана (2-стаканная проба) моча в первой порции, смывая из уретры гной, будет мутной, а во втором стакане – прозрачной. При остром пере­днем гонорейном уретрите больные обычно жалуются на режущие боли в начале мочеиспускания, когда сильная струя мочи растяги­вает воспаленную и местами эрозированную слизистую оболочку уретры. Иногда больных беспокоят болезненные эрекции, а при чрезмерно сильном воспалении (что бывает нечасто) половой член все время находится в полуэрегированном состоянии. В таких случа­ях гнойное отделяемое может быть кровянистым. Даже без лечения через 2-3 нед острые воспалительные явления постепенно стихают, количество отделяемого из уретры уменьшается, субъективные рас­стройства ослабевают, и уретрит переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию. Если же гонококки из передней уретры по­падают в заднюю уретру, то возникает острый тотальный уретрит. При этом к симптомам переднего уретрита присоединяются при­знаки заднего уретрита (уретроцистита). Больные жалуются на уча­щенные императивные позывы на мочеиспускание, в конце кото­рого возникает резкая боль. При 2-стаканной пробе моча в обеих порциях мутная, так как гной из задней уретры затекает в мочевой пузырь (тотальная пиурия). Иногда в конце мочеиспускания из уретры выделяется несколько капель крови (терминальная гематурия), при­дающей моче во втором стакане вид мясных помоев.

Относительно нередко гонорейная инфекция с самого начала течете незначительными воспалительными изменениями. При та­ком свежем торпидном (вялом) переднем гонорейном уретрите ги­перемия и отек губок наружного отверстия уретры почти не видны, а порой и отсутствуют. Отделяемое из уретры скудное, слизисто-гнойного характера, иногда оно бывает заметным только по утрам после ночного перерыва в мочеиспускании или лишь при выдавли­вании из уретры. Моча в первом стакане прозрачная с небольшим количеством тяжелых, оседающих на дно гнойных нитей и хлопь­ев, или слегка мутноватая (опалесцирующая). Субъективные рас­стройства при торпидном свежем уретрите незначительны: умерен­ная боль в начале мочеиспускания или зуд в уретре. Порой никаких субъективных расстройств свежий торпидный уретрит не вызывает, и больные вообще не замечают своего заболевания. Столь же малосимптомно происходит при торпидном уретрите переход воспале­ния на заднюю уретру. Диагноз заднего уретрита устанавливают лишь на основании обнаружения патологических примесей (гнойных ни­тей и хлопьев) во второй порции мочи при 2-стаканной пробе. Чаще, чем острая и торпидная форма, наблюдается свежий подострый гонорейный уретрит, объективные и субъективные признаки которого занимают как бы промежуточное положение между пер­вой и второй формами.

Хронический гонорейный уретрит скудными выделениями и не­значительными субъективными расстройствами внешне напоминает торпидный свежий уретрит. Но его течение периодически может прерываться периодами обострения под влиянием употребления ал­коголя, половых возбуждений и т. д. Клинически обострение хрони­ческого гонорейного уретрита сходно с картиной острого или подострого свежего уретрита. Правильному диагнозу способствует анам­нез (давность заболевания свыше 2 мес), а также исследование мо­чеиспускательного канала с помощью уретроскопа. При хроничес­кой гонорее находят инфильтраты (мягкие и твердые), метаплази-рованные участки слизистой оболочки, иногда рубцовые сужения (стриктуры) уретры. Почти как правило, при хронической гонорее у мужчин имеют место те или иные осложнения, чаще всего хрони­ческий простатит.

Осложнения гонорейного уретрита. Острый гонорейный уретрит, особенно при наличии удлиненной и узкой крайней плоти, может осложняться воспалением внутреннего листка ее и головки полово­го члена (баланопостит) и воспалительным фимозом, которые про­текают так же, как аналогичные процессы негонококковой этиоло­гии. Редким осложнением является абсцесс желез крайней плоти (тизониевы железы) в виде умеренно болезненной красной при­пухлости около уздечки крайней плоти полового члена. Гонококки иногда проникают в парауретральные каналы, где они менее доступны воздействию лекарственных препаратов, что может обусло­вить неудачи влечении. Воспаление парауретральных каналов выяв­ляется при тщательном осмотре полового члена, так как они могут открываться как вокруг наружного отверстия уретры, на головке полового члена или в венце головки, так и в любом другом месте. Пораженный парауретральный канал имеет вид точечного слегка инфильтрированного и гиперемированного отверстия на губках урет­ры.

Находящиеся в уретре альвеолярно-трубчатые слизистые железы (Литтре) и лакуны уретры (Морганьи) практически всегда пора­жаются гонококками (литтреиты и морганиты). Наличие литтреита выражается появлением в первой порции мочи своеобразных гной­ных нитей в форме запятой, являющихся слепками протоков урет­ральных желез. Если воспалительный инфильтрат закупорит вывод­ной проток, то возникают маленькие псевдоабсцессы. Последние прощупываются как болезненные уплотнения чуть больше булавоч­ной головки при исследовании на буже или на тубусе уретроскопа. Иногда такой псевдоабсцесс достигает значительных размеров. Вос­палительный инфильтрат при своевременном и правильном лече­нии чаше рассасывается, но изредка может наступить гнойное расплавление с формированием периуретрального абсцесса. Если такой абсцесс вскрыть или он прорвется спонтанно, то в выделяющемся гное не всегда удается обнаружить гонококки. Возможно, в возник­новении этого осложнения, наряду с последними, играют роль со­путствующие гноеродные бактерии.

Инфицирование гонококками выводных протоков бульбоуретральных желез (Купера) – катаральный или фолликулярный купе-рит – обычно протекает незаметно для больного. Острое же воспа­ление ткани самой железы при отсутствии лечения приводит к об­разованию абсцесса, что сопровождается пульсирующими болями в промежности, а иногда болями при дефекации и учащенным моче­испусканием. Температура тела повышается до 38°С и даже выше. Методы объективного исследования бульбоуретральных желез и других добавочных половых желез у мужчин подробно описываются в учеб­никах и руководствах по урологии.

Эпидидимит (воспаление придатка яичка) раньше встречался при гонорее во много раз чаще. По-видимому, гонококки проникают в придаток яичка из задней уретры через семявыводящий проток, хотя не исключаются гематогенный и лимфогенный пути заноса инфекционного агента. Так как воспаление самого протока (дефе-рентит) развивается далеко не во всех случаях эпидидимита, то полагают, что в патогенезе последнего играют роль антиперисталь­тические сокращения семявыносящего протока при поражении про­статической части уретры и особенно семенного холмика. Иногда эпидидимиту сопутствует выпот в оболочки яичка (гидроцеле, ост­рый периорхит). Гонорейный эпидидимит обычно развивается остро. Появляются боли в пораженном придатке (само яичко, как прави­ло, внешне остается неизмененным), гиперемия кожи соответству­ющей половины мошонки (процесс чаще бывает односторонним), повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, головная боль. Явления острого или подострого гонорейного уретрита при этом заметно стихают. В течение 2-3 дней все болезненные явления нарастают, а затем постепенно за 3-4 нед уменьшаются. Полное рас­сасывание инфильтрата в хвосте придатка яичка происходит далеко не всегда. Зачастую инфильтрат замещается рубцовой тканью, сдав­ливающей проток придатка яичка. Если воспаление было двусто­ронним, то наступающая азооспермия обусловливает бесплодие.

Простатит – самое частое осложнение гонореи у мужчин. Зача­стую простатит сочетается с воспалением семенного пузырька – везикулитом. Железистые дольки предстательной железы открыва­ются множеством (30-40) выводных протоков в заднюю уретру, поэтому инфицирование протоков простаты обычно происходит при гонорейном поражении задней уретры. Если воспалительный про­цесс ограничивается лишь выводными протоками (катаральный про­статит), то субъективные расстройства отсутствуют и заболевание протекает бессимптом но. Распространение поражения на сами доль­ки железы с развитием в них псевдоабсцессов (фолликулярный про­статит), а тем более вовлечение в процесс и межуточной ткани (паренхиматозный простатит), при остром течении приводит к бо­лее или менее выраженным общим нарушениям, сочетающимся с симптомами острого заднего уретрита. Больные жалуются на недо­могание, боли в промежности и над лобком, повышение темпера­туры тела, дизурические расстройства. При ректальном обследова­нии обнаруживают болезненную плотноватую инфильтрацию, уве­личение объема пораженной доли или всей простаты. При гнойном расплавлении и инфильтрата формируется абсцесс предстательной железы. В этих случаях патологические явления резко усиливаются, вплоть до острой задержки мочи.

При своевременном лечении свежей гонореи острый простатит, а тем более абсцесс простаты, обычно не развиваются. Они бывают иногда у тех больных, которые по разным причинам не лечились.

Напротив, хронический простатит весьма часто обнаруживается у больных с затянувшейся свежей и хронической гонореей. Он мо­жет развиться из острого простатита или же сразу возникнуть в форме хронического воспаления (первично-хронический простатит). Патогенез хронического простатита при гонорее сложен. Гонококки в секрете пораженной предстательной железы даже у нелечившихся больных обнаруживают сравнительно редко. После уничтожения го­нококков в организме больного с помощью антибактериальных пре­паратов воспалительный процесс в простате обычно не ликвидиру­ется. Полагают, что при таких постгонорейных заболеваниях воспа­ление поддерживается вторичной инфекцией, нейродистрофичес-кими изменениями в тканях и явлениями аутоагрессии. Хроничес­кий простатит нередко протекает субъективно бессимптомно. Толь­ко при пальцевом исследовании и анализе секрета обнаруживают патологические изменения (в секрете число лейкоцитов превышает 10-15 в поле зрения, лейкоциты скапливаются кучками, уменьша­ется количество липидных зерен, нарушается кристаллизация сек­рета). В других случаях хронический простатит сопровождается сим­птомами заднего уретрита: скудными выделениями из уретры, па-рестезиями, учащенными позывами на мочеиспускание, патологи­ческими включениями в моче. Иногда развивается простаторея: сво­бодное выделение нескольких капель секрета железы в виде мутно­ватой жидкости после мочеиспускания или дефекации вследствие нарушения тонуса гладкой мускулатуры выводных протоков. Весьма часто у больных с хроническим простатитом, особенно при дли­тельном и безуспешном лечении, бывают различные невротические наслоения с многочисленными и разнообразными жалобами на по­ловые расстройства.

Гонорея у женщин имеет две отличительные особенности. Во-первых, из-за анатомического своеобразия мочеполовых органов она в значительном большинстве случаев даже при остром течении бо­лезни почти или совсем не вызывает заметных болевых ощущений. Сопутствующие гонорейной инфекции выделения – бели – зачас­тую бывают относительно скудными и не привлекают внимания больных, поэтому около 90% больных гонореей женщин сами к врачу не обращаются. Во-вторых, гонорея у женщин обладает мно-гоочаговостью: обычно очаги воспаления одновременно существу­ют в уретре, шейке матки, в больших железах преддверия (бартолиновых), а нередко и в прямой кишке. Наружные половые органы и влагалище, выстланные плоским эпителием, у взрослых здоровых женщин, как правило, не поражаются. Они вовлекаются в процесс крайне редко, только у маленьких девочек, а также у женщин инфантильных, пожилых или беременных, т. е. лишь в тех случаях, когда имеют место временная или постоянная гормональная пере­стройка организма и изменение факторов естественного иммунитета.

Как и у мужчин, гонорея у женщин может быть свежей, проте­кая остро, подостро или торпидно (вяло), хронической и латентной. Вялые, хронические и латентные случаи гонореи у женщин встре­чаются относительно чаще, чем у мужчин. Различают две основные клинические разновидности гонореи у женщин: 1) гонорея нижне­го отдела мочеполового аппарата (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вестибулит, вульвит, вагинит); 2) восходящая гонорея, или гонорея верхних отделов мочеполовой системы (эндометрит, воспа­ление придатков матки – сальпингит и оофорит, пельвиоперитонит). Кроме того, у женщин чаще, чем у мужчин, бывают восходя­щие поражения мочеполовой системы: цистит и пиелонефрит, в происхождении которых наряду с гонококками важная роль при­надлежит бактериям кишечной группы и стафилококкам.

Вторичная инфекция зачастую является причиной вестибулита и вульвита у больных острой гонореей. В этих случаях гнойные выде­ления из влагалища, шейки матки и уретры мацерируют покров­ный эпителий преддверия и самого влагалища, на которых образу­ются мелкие эрозии и гиперемия. Вульвит и вестибулит сопровож­даются болью, жжением и зудом в области наружных половых ор­ганов. Если гонококки проникают в большие железы преддверия, то развивается бартолинит, нередко двусторонний. Клиника его за­висит от глубины воспаления. При поражении одного лишь устья протока железы последнее видно как красное пятно на более блед­ной слизистой оболочке («гонорейное пятно»). Когда воспаляется весь проток железы, он прощупывается в виде болезненного тяжа или продолговатой опухоли, при надавливании на которую из ус­тья появляется гной (каналикулярный бартолинит). Закупорка вы­водного протока инфильтратом или воспалительным отеком приво­дит к образованию ложного абсцесса в больших железах преддверия в виде болезненной подвижной припухлости. Ложный абсцесс по­чти не вызывает нарушений общего состояния и обычно вскоре самопроизвольно вскрывается. Но при смешанной инфекции с гно­еродными бактериями происходит гнойное расплавление окружаю­щей клетчатки. Такой истинный абсцесс сопровождается повышением температуры тела, нарушением общего состояния и резкой местной болезненностью.

Гонорейный уретрит у женщин клинически напоминает анало­гичное поражение у мужчин, но значительно чаще не вызывает субъективных расстройств, даже при острой форме заболевания. Рас­пространение воспаления на шейку мочевого пузыря сопровождает­ся симптомами уретроцистита (учащенные императивные позывы к мочеиспусканию, боли в конце его и т. д.).

При хроническом уретрите иногда определяется заметная ин­фильтрация стенки уретры при пальпации ее со стороны влагалища.

Эндоцервицит (обычно в сочетании с уретритом) – самое час­тое проявление гонореи у женщин. Гонококки, внедряясь в много­численные железы шейки матки и обусловливая поражение слизис­той оболочки, приводят к гиперемии и отечности шейки матки и появлению выделений из канала шейки матки, которые в виде гнойно-слизистой ленты стекают в задний свод влагалища. Вокруг канала шейки матки образуется ярко-красная эрозия. Обильные гной­ные выделения из канала шейки матки мацерируют эпителий вла­галища, меняют бактериальный состав и кислотность влагалищного секрета, что, в свою очередь, способствует воспалению влагалища (вагиниту). Но этот вагинит обычно вызван не гонококками непос­редственно, а является неспецифическим. При остром вагините обиль­ные выделения из влагалища могут быть причиной опрелости и дерматитов кожи бедер.

Проникновение гонококков в полость матки вызывает воспале­ние ее слизистой (эндометрит) и мышечной оболочки (метроэндометрит). При этом нарушается общее состояние, повышается темпе­ратура тела, возникают тупые схваткообразные боли внизу живота, нарушается менструальный цикл, появляются серозно-гнойные или кровянистые выделения из полости матки. Более подробно клини­ческая картина и течение восходящей гонореи (эндометрит, аднексит, периметрит, пельвиоперитонит) описаны в руководствах по гинекологии.

Маленькие девочки, как правило, заражаются гонореей неполо­вым путем вследствие нарушения гигиенических правил при пря­мом контакте с больными взрослыми или через предметы, загряз­ненные выделениями, содержащими гонококки. У девочек старшего возраста заражение порой происходит при попытках к половому акту. Различают свежую, хроническую и латентную гонорею дево­чек. Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей гонококки обусловливают у маленьких девочек воспаление наруж­ных половых органов, влагалища, уретры, а нередко одновременно и прямой кишки. У девочек старшего возраста гонорея протекает подобно заболеванию у взрослых женщин.

Острый гонорейный вульвовагинит возникает через 5-7 дней после заражения и характеризуется ярко-красной гиперемией и отеч­ностью больших половых губ, слизистой оболочки преддверия вла­галища и промежности. При вагиноскопии находят гиперемию и отечность стенок влагалища. Обильное гнойное или гнойно-слизис­тое отделяемое из влагалища нередко приводит к мацерации и вос­палительным поражениям кожи промежности и внутренних повер­хностей бедер. Больных беспокоят чувство жжения и зуда в области половых органов и заднего прохода, боли при мочеиспускании (если имеется уретрит). Когда же заболевание с самого начала протекает малосимптомно (торпидная свежая гонорея), а также в случаях хро­нических гонорейных вульвовагинитов, субъективные расстройства обычно отсутствуют, а внимание родителей привлекают только жел­товатые гнойные пятна на белье детей.