Военно-полевая хирургия: читать начало книги онлайн

Большинство врачей, воспитанных на принципах хирургии мирного времени, привыкли завершать хирургическую обработку ран наложением глухого шва. Устоявшееся отрицательное отношение врача к оставлению раны открытой приводило в последующем к непредвиденным осложнениям, возникновению нагноения или раневой инфекции. В 1892 г. Тирш на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени, заключая дискуссию, сказал: «Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны».

Представляет интерес сравнение хирургических тактик, применявшихся в разное время. Во Франции во время позиционной войны 1916–1918 гг. допускался беспрепятственный доступ хирургов на фронт, поэтому применяли тщательную хирургическую обработку ран и первичный хирургический шов. Высококвалифицированные специалисты, при условии наблюдения за ранеными, добивались неплохих результатов.

Во время первой мировой войны появилось большое количество различных методов лечения ран, так как при массовом поступлении раненых на долгое время задерживалось проведение первичной хирургической обработки и практически все зашитые наглухо раны нагнаивались. Принцип первичного шва огнестрельной раны был полностью скомпрометирован.

Советская военно-полевая хирургическая доктрина основывалась на следующих положениях:

1. все огнестрельные раны являются первично бактериальнозагрязненными

2. единственно надежный метод предупреждения развития раневой инфекции – ранняя хирургическая обработка;

3. в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

4. прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки;

5. объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки. Вполне понятно, под медицинской обстановкой подразумевается число поступающих на данный этап раненых, их состояние, число хирургов, наличие транспортных средств и т. д.

В годы Великой Отечественной войны хирургическая обработка ран производилась в течение первых 12 ч после ранения почти у половины всех раненых, обработка ран у 2/3 раненых осуществлялась в течение первых суток.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что только 25–30% раненых не нуждается в первичной хирургической обработке. Возникает вопрос: нельзя ли сейчас, в связи с широким внедрением в практику антибиотиков, расширить показания к консервативному лечению огнестрельных ран? Ответ отрицательный. Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран остаются теми же, что и пятьдесят лет назад.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям и имеющее следующие цели: путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность, создать условия для скорейшего заживления ран. При этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда выполняется в ранние сроки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения, отсроченной, если она производится через 24–48 ч после ранения, поздней позже 48 ч после ранения. Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии все «роки сокращаются в 2 раза. Такое деление по срокам вызвано не интересами раненого, а условиями деятельности медицинской службы на войне. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуждающимся в первичной хирургической обработке, она делается сразу же.

Общие показания к первичной хирургической обработке:

1. значительный масштаб разрушения тканей

2. огнестрельные переломы костей

3. раны с продолжающимся кровотечением

4. раны, сильно загрязненные землей

5. раны, зараженные OB, РВ

6. специальные – раны живота, черепа, груди и т. д.

Противопоказания к первичной хирургической обработке: травматический шок, агональное состояние.

Не подлежат первичной хирургической обработке: касательные, неглубокие ранения; ранения пулей мягких тканей без повреждения костей, сосудов; мелкие, поверхностные «шпигованные раны» (множественные осколочные ранения мягких тканей шариками, «стрелками» и т. д.). Первичная хирургическая обработка считается классической, если состоит из трех этапов: рассечения, иссечения, восстановления.

Для проведения хирургической обработки необходимо удобно уложить раненого, обеспечить всесторонний доступ к поврежденному сегменту тела, конечности, чтобы не нанести дополнительных повреждений. При переломах, сопровождающихся значительным укорочением сегмента конечности, необходимо восстановить нормальное соотношение костных отломков, мышц, сосудов и нервов. После обезболивания всю одежду раненого удаляют, снимают повязку и шины. Во время обработки кожи вокруг раны ее прикрывают стерильным материалом. При ранениях конечностей освобождают и подготавливают всю конечность, так как возможны раны на противоположной стороне. Тщательная обработка кожи и бритье обязательны, но контакта дезинфицирующего вещества с раной надо избегать.

Во время хирургической обработки хирург должен занять удобное положение в зависимости от расположения раны, освещение должно быть хорошим, хирургическое поле – свободным, что позволит осмотреть и соседние области. Все действия выполняют в условиях асептики и атравматично. Если необходимо, то до начала хирургической обработки выше и ниже раны на конечность накладывают жгут, который можно легко затянуть. При хирургической обработке ран необходимо четко представлять ход сосудов и нервов.

Следует иметь в виду, что опасность возникновения осложнении при маленьких разрезах выше, чем при больших. Нередко производят рассечение через стенку раны, особенно при ранениях черепа и суставов. Для получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная оценка повреждений мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Если возможно, то рассечение тканей над поверхностно расположенными костями, например над большой берцовой, не производят. На фасции делают z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, особенно на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточную экспозицию всех тканей, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.

После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Начинают с иссечения кожи, которая, в отличие от других тканей, обладает высокой антибактериальной стойкостью. Как правило, иссекают узкую полоску кожи, не более 2–3 мм шириной, вокруг раневого канала. Кожу всегда стремятся сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Иногда иссекают кожу в пределах, которые не соответствуют характеру ранения и масштабам разрушения тканей. А вот загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и достаточно напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому нужно максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.

Хирургическая обработка мышц – трудная процедура, поскольку они сокращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой грязь, инородные тела, микрофлору. Из раны необходимо удалить сначала лежащие на поверхности, а затем и находящийся в глубине сгустки крови, обрывки одежды, другие инородные тела. Осторожно, но вместе с тем очень тщательно следует иссекать мышечную ткань до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и точечного кровотечения.

Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, мягкой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Необходимо убрать все нежизнеспособные ткани. К сожалению, после этого могут отмечаться деформация и нарушение функции мыщцы, но недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений, удлинению сроков лечения и повторным операциям.

Осторожности требует хирургическая обработка поврежденных сухожилий^ри которой можно использовать промывание ран изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. Особенно внимательным следует быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. Поиски инородных тел следует производить очень осторожно. Удаляют куски одежды, инородные тела больших размеров, свободные костные отломки. Не следует осуществлять поиски инородных тел через неповрежденные ткани. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Все мероприятия выполняют внимательно и осторожно. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования или сосудистого шва либо пластики. Последовательно производят рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся отростков погибающих тканей, для последующего очищения раны и ее регенерации.

Разумеется, ни о какой стерилизации раны ножом по Фридриху в современных условиях не может быть речи. Дело в том, что П. Л. Фридрих (1898) загрязнял резаные раны у морских свинок садовой землей и пылью, а затем удалял всю поврежденную область одним блоком. Таким способом ему удавалось сделать рану практически стерильной. К современной огнестрельной ране этот способ неприменим из-за ее распространенности и сложности конфигурации. Когда хирургическую обработку раны заканчивают, сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительной травмы. Обеспечивают хороший гемостаз. Полость суставов закрывают. Если зашивают синовиальную оболочку, то закрывают и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.

На VII расширенном пленуме Ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята классификация швов, предложенная Н. Н. Бурденко