О мышлении в медицине: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

В этой связи нет необходимости рассматривать вопрос о том, до каких пределов образ и деятельность Гиппократа соответствуют исторической действительности. Достаточно сказать, что гиппократическое мышление, если оно и было временно оттеснено на задний план, каждый раз появляется в медицине и что также и в настоящее время снова, разумеется, не в его частностях, а как нечто целое и символическое, рассматривается как сокровищница знаний. В сочинениях своих, охватывающих всю медицину, Гиппократ, естественно, занимался и вопросом о причинах болезней, причем он все найденное до него, так сказать, представлял себе как нечто окончательное: по его мнению, не нужно ни новых гипотез, ни чего бы то ни было ненадежного и сомнительного; ведь медицина издревле располагает всем — исходной точкой и дальнейшими путями, и только надо пользоваться ими и продолжать исследования и тогда возможно будет преуспеть. «Но кто пренебрегает всем тем, что себя оправдало издавна, и хочет вести исследования только иным способом, тот заблуждается сам и обманывает других».

Примечательно, что Гиппократ при рассмотрении причин болезней начинает с вопроса о питании: не только недостаток, но и избыток пищи вызывают многие болезни; поэтому необходимо знать меру, положенную тому или иному человеку. Это трудная задача, и следует радоваться, если врач делает при этом только небольшие ошибки. Только благодаря врачебному искусству можно познать природу человека. Ванна, принятая в неподходящее время, или физическая работа, произведенная не вовремя, могут оказать дурное действие. Следует знать, как отдельные факторы влияют на человека; в противном случае мы не сможем назначить подходящие мероприятия. Уже из этого следует, что Гиппократ по меньшей мере для внутренней медицины требует целостного рассмотрения, к которому он каждый раз возвращается; уже эти немногие положения дают нам ясное представление о гиппократическом мышлении.

При анализе мышления Гиппократа и его школы, ставшего основанием для его учения в целом, мы приходим к заключению, что стержнем его является учение о соках. В своей книге о природе человека он дает ясное определение: человеческое тело содержит кровь, слизь, желтую желчь и черную желчь; соки эти определяют природу, конституцию тела, и от них зависит состояние здоровья и болезнь. Человек здоров только при правильном смешении соков; любое неправильное смешение вызывает болезнь или продолжительное недомогание. Соки должны в отношении силы своего действия и количества находиться в правильном взаимном соответствии. Они также должны быть полностью смешаны, т. е. ни один сок не должен отсутствовать; не должно быть ни избытка, ни недостатка сока; соки должны быть соответствующего качества и в надлежащем количестве.

Вопрос о том, как теория четырех соков могла возникнуть, много обсуждался, но ясного ответа, разумеется, дано не было. Большинство историков предполагает эмпирическое возникновение этой теории: врачи наблюдали многие выделения человеческого тела и относили их к четырем группам; желтая желчь появлялась при рвоте, а черная — в стуле. Число четыре соответствовало также и числу элементов — огонь, вода, воздух и земля, причем все–таки следует сказать, что в сочинениях гиппократиков о таком параллелизме не говорится нигде. Наблюдались также и изменения, которые могут происходить в соках, например свертывание; на их основании делали вывод, что воздействия на соки, например холод или жара, способны вызывать болезни.

Также и образование слоев в свертывающейся крови придавало мысли врача такое же направление. Люди всегда были склонны усматривать аналогии и тем самым создавать теорию на основании эмпирии. Также и в народе — не только у древних греков — учение о соках существовало и было признано, несомненно, еще до Гиппократа. Его школа учение это сформулировала. Что это принесло пользу медицине, вполне понятно. Во всяком случае это было началом, позволившим обратиться к наблюдению.

У Гиппократа можно найти положение: «Наибольшей хвалы заслуживает такой врач, который является врачом и философом»; но это не уменьшает значения сказанного выше. Для него философия означает не то, что под нею обыкновенно понимают, какова бы она ни была, но наслоение наблюдений, эмпирии и ясное выделение учения о четырех соках, которое он считал весьма важным для физиологии и патологии и которое было прямым результатом упомянутого направления мыслей.

Четырем сокам соответствуют и четыре основных качества: теплое, холодное, сухое, влажное; эти основные качества Гиппократ отождествляет опять–таки с четырьмя временами года; все это определяет и способ лечения. Мышление, основанное на теории четырех соков, таким образом, определяет поведение врача и придает врачу школы Гиппократа особые черты.

Врач должен наблюдать и принимать во внимание все то, что возможно подметить у больного, — выражение лица, температуру тела, особенности со стороны отдельных частей тела, выделения, каждую частность в его питании; климат, время года, погода и ветры также имеют определяющее значение для больного, а поэтому и для лечебных назначений. Ибо зимою, когда преобладают холодные соки, следует поступать не так, как летом — временем сухости и сухих соков. Это заходит так далеко, что Гиппократ говорит: если бы понадобилось одному и тому же человеку четыре раза в год назначать одно и то же слабительное, то его выделения зимой были бы самыми слизистыми, весной — самыми влажными, летом — самыми желчными, а осенью — самыми темными.

Медицинское мышление Гиппократа является не только пангуманистическим, охватывающим всего человека, весь его организм, но и панкосмическим, вовлекающим в распознавание и лечение весь мир, со всеми явлениями природы и событиями в ней. Учение о четырех соках, т. е. гуморальная патология, является его альфой и омегой. И если в настоящее время гуморальное мышление стало нужным снова в связи с учением о внутренней секреции, то это только новая оправа и новое содержание гиппократического мышления.

Уже из этого возможно усмотреть аллопатическую установку Гиппократа. Каждая болезнь, каждое проявление болезни требует чего–то противоположного своему первоначальному возникновению. Речь идет о противоположности симптомов и притом не только в фармакологическом смысле, в области лекарств, но и во всем лечении в самом широком смысле. «Врач должен противодействовать наблюдаемой болезни, свойствам организма, времени года и особенностям возраста; то, что сокращается, он должен расслаблять; то, что расслабилось — сократить. При таких действиях заболевшая часть тела лучше всего поправится, и именно в этом, по моему мнению, и заключается выздоровление».

К таким мыслям, касающимся лечения, Гиппократ пришел, исходя непосредственно из положений своей гуморальной патологии. О том, что он при всякой терапии придавал очень большое значение диете, уже было сказано выше. К питанию он относил также и дыхание и со своей точки зрения с полным правом, так как его знание физиологии было скудным. Ведь воздух в сущности является таким же важным и даже более важным источником силы, чем пища и питье.

Так, он пришел к мысли, что при распространении эпидемий воздуху следует приписывать большое значение. Ведь если множество людей заболевает одновременно, причем наблюдаются одинаковые симптомы, то прежде всего следует подумать о том, что общее было у этих людей при вспышке болезни. Ведь нельзя сказать, что болезнь можно было бы объяснить образом жизни того или иного человека, так как люди ведут разный образ жизни. Но одинаковым и общим для всех является дыхание, вдыхаемый воздух, одинаковый для всех — для мужчин и женщин, для богатых и бедных, для пьющих вино и для пьющих воду, для потребителей пшеничного хлеба и для потребителей ячменного, короче говоря —• для всех, и поэтому повальные болезни можно приписывать влиянию воздуха.

Гиппократ перенес эти столь ярко изложенные положения также и в свою практическую деятельность. Когда в Афинах началась чума (впрочем, это, вероятно, была не чума, а оспа), он сказал, что болезнь принесли северные ветры, и поэтому предложил зажечь костры с северной стороны города, чтобы помешать воздуху поступать в Афины; такое мероприятие применялось и много веков спустя всякий раз, как в каком–нибудь городе возникала сильная эпидемия.

Не менее интересно и требование Гиппократа, чтобы во время эпидемий люди не изменяли своего образа жизни, так как такая перемена облегчила бы их заболевание; следует только стараться сохранить вес своего тела на низком уровне и поэтому несколько уменьшить потребление пищи и напитков. Он обосновал также и следующий совет: если человек худеет, то он может дышать слабее и в него поступает меньшее, чем ранее, количество вредного воздуха. Из этих же соображений он советует также переменить место жительства; город, в котором царит эпидемия, следует покинуть.

Учение Гиппократа, приведенное в систему и преисполненное медицинского мышления, было не плодом теории, не сознательным построением научной систематики, каким до Гиппократа была так называемая книдская школа, но результатом наблюдения, наукой, основанной на опыте, причем последний имел главное значение. Но опыт можно было приобретать только у постели больного благодаря наблюдению, запоминанию картины болезни, коротко говоря — благодаря тому, что создает хорошего практического врача.

Как и многие врачи того времени, Гиппократ был жрецом и первый потом разделил эти два вида деятельности. В храме его родного города Коса находилось много вотивных[1] дощечек, на которых были написаны молитвы больных, перечислялись их страдания и указывались лечение, его успехи и неудачи. В сущности это были истории болезни, начинавшиеся и оканчивавшиеся молитвой, обращенной к божеству. Они не были выставлены для всеобщего обозрения, не всем были доступны, т. е. не были вотивными изображениями в позднейшем смысле слова, но хранились как сокровище и тайна храма; они были доступны только лицам, состоящим при храме, врачам–жрецам, и поэтому также и Гиппократу, а он, конечно, тщательно изучал эти записи; они были его учебниками, а сам он — прилежным и одаренным учеником.

О медицинском мышлении Гиппократа свидетельствуют все его сочинения; его афоризмы (правильнее — положения его учения) представляются классическими. В прежнее время их переводили и издавали очень много раз и сделали своего рода молитвенником для врачей.

Уже первое из этих положений преисполнено человеческой мудрости, прозорливости и медицинской правильности, так что его также и в настоящее время можно было бы прочитать всем врачам, больным и их близким: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай быстротечен, опыт ненадежен, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен быть готов совершить все, что от него требуется, но и больной и окружающие и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». В целом это собрание положений является как бы врачебным справочником, в сжатой форме, в виде афоризмов, дающим врачу все существенные сведения как о симптоматике, так и о лечении и прогнозе. Медицинское мышление тех времен, как его формулировал Гиппократ, было дано практическому врачу в легко ему доступном письменном виде.

К нему можно прибавить, пожалуй, самое красивое положение, относящееся к древним временам, а именно гиппократову клятву. Она содержит всю этику врача того времени, которая почти полностью сохранила свое значение вплоть до наших дней. Как в те времена, все, желавшие вступить во врачебное сословие, должны были произнести слова этой клятвы, так и в наше время во многих университетах клятва Гиппократа, хотя и в измененной форме, читается будущим врачом при выдаче ему диплома и подтверждается произнесением слова «spondeo» (обязуюсь). Эта клятва содержит нравственное учение в том виде, в каком оно могло было быть установлено в те времена.

3. Современники и продолжатели Гиппократа

Принципы мышления, характерные для Гиппократа, мы находим также и у великих философов того времени: у Платона (427–347), который был несколько моложе Гиппократа, и у Аристотеля (384–322). У Аристотеля это вполне понятно; ведь он был естествоиспытателем и поэтому быстро воспринял учение великого врача. Но с Платоном, философом античного мира, дело обстояло иначе. Это был человек, любивший знание само по себе, мудрость, и это обстоятельство могло вызвать у него интерес к Гиппократу, который ведь был не только врачом, но и философом. Наоборот, философ Платон был сведущим человеком также и в области природоведения, включавшего в себя и медицину. Поэтому мы также и у него находим много медицинских высказываний. Это выражено яснее всего в его диалоге «Тимей, сочинение о природе». Это небольшое произведение понятно только человеку, знакомому с сочинением Гиппократа. Соответственно смыслу сочинений Гиппократа врач должен исходить из понимания природы как целого, макрокосмоса, т. е. неба и звезд, а также и микрокосмоса, человека, если он хочет понять природу человека, его тело и его душу.

И если в макрокосмосе происходит правильное круговращение светил, нарушение которого приводит к катастрофам, то нечто подобное наблюдается и у человека. Ведь в нем все движется: также и в нем происходит круговращение на основании вечных законов, не поддающихся изменению. Ибо болезни возникают вследствие изменений четырех основных веществ, вследствие избытка или недостатка того или иного сока, вследствие неправильного соотношения между ними, застоя воздуха, ⁴ слизи или желчи, словом, вследствие расстройств в обращении одного из соков.

Душа, по представлению Платона, состоит из двух частей, бессмертной и смертной; последнюю можно сравнить с вегетативной нервной системой, т. е. с симпатическим и блуждающим нервами. То или иное состояние тела может вызывать заболевания души; «Неразумие есть болезнь души». Наблюдаются два вида неразумия: сумасшествие и неведение. Все то, от чего человек при этом страдает, в какое бы состояние он ни пришел, следует рассматривать как болезнь. Итак, Платон знает два вида психозов — манию и слабоумие.

Между телом и душой должно быть состояние соразмерности, уравновешенности; ни одна часть человеческого организма не должна брать верх, с тем чтобы таким образом создавать несоразмерность. «Как для здоровья и болезни, так и для добродетели и порока не существует большей соразмерности (или же несоразмерности), чем между душой и телом. Но мы этого не видим и не думаем о том, что, если сильная и во всех отношениях великая душа сочетается со слабым и ничтожным телом, то живое существо в целом некрасиво, так как оно, в отношении важнейших соразмерностей, несоразмерно… Для обеих частей существует единственный путь спасения: не приводить в движение ни души без тела, ни тела без души, дабы и одно и другая, помогая друг другу, приходили во взаимное равновесие и таким образом оставались здоровыми. Итак, человек, занимающийся наукой или каким–нибудь иным напряженным умственным трудом, должен производить также и движения телом, занимаясь гимнастикой. И тот, кого заботит развитие его тела, должен также оказывать противодействие этому, посредством деятельности своей души, занимаясь музыкой и философией любого направления — если он хочет, чтобы его по справедливости называли и красивым физически и в то же время действительно разумным».

Итак, это и терапия и в то же время профилактическое мышление. В общем Платон относился к медицине и к врачам строго, хотя Гиппократа ценил высоко. Во всяком случае он не был врачом по профессии. Возможно, что именно поэтому он многое видел более ясно. В следующих положениях он высказывает во всяком случае правильную мысль (следует подумать хотя бы о невротиках и об истерических людях): «Только в том случае, если ты согласен прежде всего предоставить в мое распоряжение свою душу и поговорить о ней, я приложу лекарство к твоей голове, страдающей от болей».

В другом месте он говорит: «Если человек применением лекарств подавляет течение болезни (в противоположность ее продолжительности, определенной судьбою), то из малых зол обыкновенно возникают большие, из редких – частые. Поэтому все подобные страдания следует регулировать образом жизни, пока для этого еще есть время. Но нельзя применением лекарств порождать большее зло». Платон говорит также, что любое течение болезни каким–то образом напоминает природу живого существа. Болезнь не есть нечто самостоятельное, противопоставляющее себя состоянию здоровья, как если бы она была сторонним существом; она скорее является как бы совладельцем пораженного организма, она ведает некоторой частью того, что совершается в жизни организма, не как инородное тело, а как сама жизнь. Прошло много времени, пока это положение было воспринято врачебным мышлением.

Благодаря универсальному содержанию познаний ученого тех времен, т. е. философа, Платон связывал свои представления о четырех основных веществах с математически–геометрическими представлениями: пирамида соответствует огню, куб соответствует земле, октаэдр параллелен воздуху, эйкосаэдр с его 20 равносторонними трехугольниками можно сравнить с водою. Только неодинаковость веществ формы порождает движение. Одинаковость формы тождественна покою. Но человеческое тело требует движения, требует побудительных сил, круговорота. В своем сочинении о природе Платон прибегает к образному языку, даже в кажущихся столь сухими анатомических описаниях. Для Платона этот мир является прекраснейшим и совершеннейшим космосом, но человека он считает микрокосмосом, помещенным во вселенную как его часть.

В то время как у Платона философское мышление было на переднем плане, Аристотель, этот выдающийся естествоиспытатель IV века до нашей эры, блестящий наблюдатель, описавший разных животных, был систематически мыслившим исследователем одушевленного мира. Но на медицину он оказал не особенно благоприятное влияние, так как, не задумываясь, перенес на человека все то, что он нашел при анатомических исследованиях животных, а позднейшие естествоиспытатели и врачи сохраняли эти представления. Это продолжалось более 2000 лет, пока Везалий не положил основания истинной анатомии.

Кроме того, мышление Аристотеля было вполне телеологическим: все целенаправлено. Это было его основной мыслью, а так как его учение было усвоено каждым образованным человеком уже ввиду высокой ценности его естественнонаучных описаний, то оно в сущности задерживало развитие мышления и исследования в медицине и ее дальнейшие успехи, хотя «Естественная история» Аристотеля еще в наше время является классической и заслуживает ознакомления с ней.

В ближайшие после Гиппократа времена наблюдались, как это можно понять, отступления от его учения. Прежде всего ученые убедились в том, что они очень мало знают анатомию и физиологию нормального человека; в связи с их попытками заполнить эти пробелы возникла медицинская школа, в большей степени основанная на теории и поэтому названная догматической. Она придавала особое значение «пневме», веществу, поступающему в кровеносные сосуды вместе со вдыхаемым воздухом. Независимо от оценки значения этой школы следует сказать, что она продолжила путь к успехам в медицине, хотя последние оказались возможны лишь в Александрии.

[1] Сделанные во исполнение обета, — Прим. ред.