Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса: читать начало книги онлайн

Кроме того, в большинстве исследований изучались опухоли, вызванные вирусами. В таких случаях вирусы проникают в механизм воспроизводства здоровых клеток и заставляют их делиться неконтролируемым образом. У человека злокачественные образования чаще всего являются результатом генетических факторов или воздействия канцерогенных веществ, а не вирусов, а такие типы опухолей не были предметом исследования на лабораторных животных. Так что одно предостережение по поводу исследований на животных: стресс может ускорить рост многих типов опухоли, но изучавшиеся типы раковых образований имеют мало отношения к людям и вызываются искусственным способом.

Так что давайте обратимся к людям. Вот первый, самый простой вопрос: есть ли в науке свидетельства связи сильных стрессоров с увеличением риска рака?224

Кажется, эта гипотеза подтверждается множеством исследований, но у них есть общий недостаток: они ретроспективны. Человек с диагнозом «рак» вернее вспомнит стрессовые события, чем тот, у кого обнаружили бурсит большого пальца левой ноги. Но что, если вы проводите ретроспективное исследование, где изучаете историю стрессоров, поддающуюся проверке, например смерть членов семьи, потерю работы или развод? В ряде исследований была выявлена связь между такими сильными стрессорами и дебютом рака толстой кишки 5–10 лет спустя. Несколько исследований, особенно с участием женщин с подозрением на рак молочной железы, были квазипроспективными, где история стрессов у женщин изучалась в то время, когда им делали первичную биопсию. Затем сравнивались истории тех, у кого диагноз подтвердился, и тех, у кого он не подтвердился. Некоторые из этих исследований показали связь между раком и стрессом. Вроде бы это должно нас убедить. Ведь ретроспективной субъективности не будет, если женщины еще не знают, больны они или нет. В чем здесь проблема? Очевидно, люди могут довольно точно предположить, больны они или нет, например на основании семейной истории болезни или из-за того, что они знают, что подвергались действию факторов риска. Поэтому такие квазипроспективные исследования можно назвать квазиретроспективными, и их надежность вызывает большие сомнения.

Если мы рассмотрим немногие проведенные проспективные исследования, то окажется, что не существует достоверных свидетельств связи между раком и стрессом. Например, как мы увидим в главе 14, посвященной депрессии, наличие большой депрессии тесно коррелирует и со стрессом, и с избыточной выработкой глюкокортикоидов. Одно известное исследование 2000 мужчин на заводе компании Western Electric показало, что депрессия удваивает риск рака даже несколько десятилетий спустя. Но тщательная повторная проверка этих данных показала, что связь между депрессией и раком отмечается только у тех мужчин, которые переживали ужасную депрессию из-за того, что долго подвергали себя действию определенных весьма канцерогенных веществ.

Последующие проспективные исследования других групп либо не показали связи между депрессией и раком, либо выявили очень слабую связь, не имеющую биологической значимости. Кроме того, эти исследования не исключали альтернативный «маршрут образа жизни», поскольку люди в депрессии чаще курят и пьют — и то и другое увеличивает риск рака. Похожие результаты дали тщательные проспективные исследования, где в качестве стрессора была выбрана тяжелая утрата, — они не показали никакой связи с риском заболеть раком.

Теперь перейдем к другим источникам. В главе 11 мы увидим, что недосыпание и нарушения режима сна и бодрствования (например, связанные с работой в ночную смену) — довольно сильные стрессоры. В поисках связи между стрессом и риском возникновения рака не так уж удивительно узнать, что у женщин, которые долго (в этих исследованиях — десятки лет) работали в ночную смену, растет риск рака молочной железы. Однако самое вероятное объяснение этой связи не имеет никакого отношения к стрессу. Смещенный график дня и ночи резко уменьшает уровень светочувствительного гормона мелатонина, а недостаток этого гормона значительно увеличивает риск многих типов онкологических заболеваний, в том числе рака молочной железы.

Здесь могут быть и более вероятные связи. Как мы уже говорили, люди, пережившие пересадку органа, находятся в группе риска отторжения нового органа, и одна из стратегий предотвращения этого — давать им глюкокортикоиды, чтобы подавить иммунную систему и не позволить ей отторгнуть орган. В небольшой группе таких пациентов повышен риск нескольких видов рака кожи (не самого серьезного, немеланомного типа). Кроме того, как мы отмечали, если иммунная система сильно подавлена в результате СПИДа, это также увеличивает риск нескольких типов раковых образований. Указывают ли эти результаты на более тесную связь между раком и стрессом? Нет. И вот почему: a) стресс никогда не подавляет иммунную систему до такой степени; б) даже если иммунная система сильно подавлена, раком заболевают очень немногие пациенты с пересаженным органом или со СПИДом; в) растет риск всего нескольких типов раковых новообразований.

Таким образом, кроме этих двух отчетов о раке толстой кишки, нет никаких свидетельств того, что стресс увеличивает риск рака (нужно отметить, этот вывод подтверждают многочисленные исследования рака молочной железы, хотя считается, что этот тип рака наиболее тесно связан со стрессом). Но нет ли группы людей, которые обладают определенными (и неудачными) стратегиями совладания со стрессом, увеличивающими риск раковых заболеваний? В главе 5 мы уже говорили о том, что люди с некоторыми типами личности более склонны к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта. Есть ли типы личности, предрасполагающие к раку, можно ли описать их в контексте неумения справляться со стрессом?

Некоторые ученые считают, что да. Много работ в этой области было проведено на примере рака молочной железы, отчасти из-за распространенности и серьезности этой болезни. Однако та же зависимость была обнаружена и в случае других злокачественных образований. Ученые говорят, что человек с типом личности, предрасполагающей к раку, склонен подавлять эмоции, держать их внутри, и в первую очередь гнев. Это интровертированные, скромные люди, которые склонны к подчинению и хотят всем понравиться. Согласно этой теории, если вы не даете выхода своим эмоциям, это увеличивает вероятность того, что вы заболеете раком.

Почти все эти исследования были ретроспективными или квазипроспективными, и мы уже видели, какие проблемы связаны с такими исследованиями. Тем не менее проспективные исследования также показывают такую связь, хотя и слабую.225

Относится ли это к шагам 1–4 психонейроиммунного маршрута? Насколько мне известно, этого еще никто не доказал. Как мы увидим в главе 15, у людей, склонных сдерживать чувства, отмечается повышенный уровень глюкокортикоидов, так что здесь мы находимся на шаге 2. Но, насколько мне известно, никто не привел доказательств для шага 3 — подавления иммунной функции, хотя это очень важно с точки зрения риска онкологии. Кроме того, ни одно из хороших проспективных исследований не исключило «маршрут образа жизни» (курение, алкоголь или, в случае рака молочной железы, избыточное потребление жиров). Так что на этом нам придется остановиться.

Итак, в целом, за исключением двух исследований, касавшихся одного типа рака, мы не имеем достоверных свидетельств того, что стресс повышает риск возникновения рака у человека.

Стресс и рецидивы рака

Что, если вы вылечились от рака? Увеличивает ли стресс риск рецидива? Немногие исследования этой темы показывают неоднородные результаты — одни доказывают, что нет, а другие — что да.

Стресс и течение болезни

Теперь перейдем к наиболее сложному и спорному вопросу. Конечно, стресс может не иметь никакого отношения к тому, заболеете ли вы раком, но если вы уже заболели, ускоряет ли стресс рост опухоли, увеличивая риск смерти? И может ли снижение стресса замедлять рост опухоли и увеличивать продолжительность жизни?226

Как мы уже видели, стресс ускоряет рост опухоли у животных, но такие типы искусственно спровоцированной опухоли и их биология имеют мало отношения к тому, как заболевают раком люди. Поэтому здесь нужно рассматривать исследования на людях. А результаты в этой сфере весьма неоднородны.

Для начала рассмотрим, влияют ли на течение болезни те или иные копинг-стратегии. Если мы сравниваем пациентов, когда один реагирует на свою болезнь, сохраняя «боевой дух» (то есть он остается оптимистом и готов бороться), а второй впадает в депрессию, склонен к отрицанию и подавляет свои чувства, то оказывается, что первый проживет дольше, при условии контроля тяжести заболевания.

Такие результаты побудили ученых проводить исследования, в которых делались попытки проводить интервенции, уменьшающие стресс и укрепляющие «боевой дух»227 пациентов, чтобы улучшить результаты лечения. Важное исследование на эту тему провел в конце 1970-х годов психиатр Дэвид Шпигель из Стэнфордского университета. Женщин, которым только что поставили диагноз рака молочной железы с метастазами, случайным образом разделили на две группы. Участницы первой группы получали обычное лечение, а во второй группе кроме этого проводилась интенсивная поддерживающая групповая психотерапия. Как подчеркивает Шпигель в своих отчетах об этом известном исследовании, он ожидал, что групповая психотерапия уменьшит у пациентов психологический стресс. Но он, конечно, не ожидал, что это повлияет на биологию рака. Несмотря на собственный скептицизм, он обнаружил, что групповая психотерапия увеличила продолжительность жизни пациенток в среднем на 18 месяцев. Впечатляющий результат.

Эта новость взбудоражила научный мир. Но вместе с тем возникла серьезная проблема: эффективность психосоциальных вмешательств228 до сих пор остается неясной. После исследования Шпигеля было проведено с десяток других, и по поводу позитивного влияния групповой психотерапии их результаты разделились практически пополам. Возможно, самой серьезной попыткой подтвердить результаты Шпигеля стало исследование, опубликованное в 2001 году в престижном журнале The New England Journal of Medicine («Медицинский журнал Новой Англии»). Оно не выявило никакого влияния групповой психотерапии на продолжительность жизни.

Почему результаты Шпигеля оказалось так трудно повторить? Сам Шпигель и другие ученые до сих пор пытаются это объяснить. Одно объяснение связано с тем, что в последние годы произошли огромные перемены в отношении общества к онкологическим заболеваниям. Всего несколько десятилетий назад рак был страшным диагнозом — врачи не хотели сообщать о нем пациентам, чтобы те не подумали, что они безнадежны; пациенты тоже скрывали наличие болезни. Например, в ходе проводившегося в 1961 году опроса 90% американских врачей сказали, что, как правило, не раскрывают диагноз своим пациентам с онкологией; за 20 лет эта цифра упала до 3%. Кроме того, в последние годы врачи стали считать психологическое благополучие пациента важным фактором борьбы с раком и воспринимать курс лечения как сотрудничество между врачом и пациентом.

Сам Шпигель говорит, что когда в 1970-х годах он начинал свою работу, самая большая проблема была в том, чтобы уговорить участниц «экспериментальной» группы тратить время на такое «бесполезное» занятие, как групповая психотерапия. Для сравнения: подобное исследование, проведенное в 1990-х годах, показало, что самая большая проблема — убедить участниц «контрольной» группы воздерживаться от групповой психотерапии. Поэтому в данном исследовании не удалось однозначно показать, что уменьшающие стресс психосоциальные вмешательства увеличивают продолжительность жизни по сравнению с контрольной группой. Все, включая участниц контрольной группы, уже знали, как важно снижать стресс во время лечения, и искали психосоциальной поддержки везде, даже если она не вписывалась в формат «двух сеансов групповой психотерапии в неделю».

Предположим, что это объяснение верно, и я действительно считаю его убедительным. Таким образом, мы принимаем гипотезу, что психосоциальные вмешательства, уменьшающие стресс, увеличивают продолжительность жизни раковых больных. Давайте пройдем по психонейроиммунному маршруту и посмотрим, удастся ли нам понять, почему групповая психотерапия имеет такой целительный эффект. Считают ли пациенты, что психосоциальные вмешательства уменьшают стресс (шаг 1)? Здесь есть исключения, связанные с индивидуальными особенностями разных пациентов, но исследования в целом показывают, что это так.

Связаны ли эти психосоциальные вмешательства с уменьшением реакции на стресс (шаг 2)? В ряде исследований показано, что психосоциальные вмешательства могут понижать уровень глюкокортикоидов. Сформулируем этот вопрос иначе: может ли наличие сверхактивной реакции на стресс предсказать более короткую продолжительность жизни у раковых больных? Нет. В самом подробном исследовании на эту тему с участием другой выборки пациенток Шпигеля с метастазами рака молочной железы было выяснено, что высокий уровень глюкокортикоидов во время постановки диагноза не предсказывал более короткой продолжительности жизни229.

Таким образом, психосоциальные интервенции могут снижать уровень глюкокортикоидов, но почти нет доказательств того, что повышенный уровень глюкокортикоидов предсказывает более короткую продолжительность жизни раковых больных. А можно ли сказать, что у пациентов, получающих больше психосоциальной поддержки, лучше работает иммунная функция (шаг 3)? Возможно. У больных раком молочной железы, которые сообщали о более выраженном стрессе, отмечалось снижение активности естественных клеток-киллеров (КК), а более высокая активность этих клеток была обнаружена у женщин, которые сообщали о достаточной социальной поддержке или проходили групповую психотерапию. Связаны ли эти иммунные изменения с изменением продолжительности жизни (шаг 4)? Вряд ли, ведь уровень активности КК, по результатам этих исследований, не позволял прогнозировать продолжительность жизни.

Так что достаточных свидетельств в пользу психонейроиммунного маршрута пока нет. А что можно сказать о «маршруте образа жизни»? Есть много причин считать, что образ жизни играет ключевую роль в связи между стрессом и течением онкологических заболеваний, но это очень трудно доказать. Одна из главных проблем в лечении рака заключается в том, что около четверти больных не принимают лекарств так, как им предписано, или пропускают сеансы химиотерапии. Попробуй разберись, когда эти процедуры заставляют вас настолько ужасно себя чувствовать. И что происходит на сеансах групповой психотерапии, когда вас окружают люди, проходящие через тот же ад, что и вы? «Ты можешь пройти еще один курс “химии”, я знаю, ты сможешь, я тоже ужасно себя чувствовал, когда ее проходил, но ты можешь это сделать», «Ты сегодня ел? Я знаю, у меня тоже нет аппетита, но после группы мы собираемся пойти пообедать» или «Вы сегодня приняли таблетки?» Такая забота помогает соблюдать режим. Любое вмешательство, которое помогает соблюдать режим, увеличивает показатели успешности лечения. Больным, конечно, не хочется признавать, что они не всегда соблюдают режим лечения230. Поэтому трудно точно выяснить, относится ли к этому маршруту тот или иной эффект психосоциальной терапии231.

Здесь мы сталкиваемся с очень интересной, но неизведанной областью. Кажется, нет никакой связи между количеством стрессов и риском возникновения или рецидива рака. По-видимому, есть связь между определенным типом личности и несколько повышенным риском рака, но до сих пор ни одно исследование не показало, какое место во всем этом занимает физиология стресса. Кроме того, не исключены факторы образа жизни. Результаты примерно равномерно распределены и относительно того, улучшают ли состояние пациентов психосоциальные вмешательства, уменьшающие стресс. Наконец, рассматривая случаи, где психосоциальные вмешательства были эффективны, мы не видим, чтобы психонейроиммунный маршрут объяснял их эффективность, и есть серьезные основания считать, что здесь важнее альтернативный маршрут, связанный с проблемами образа жизни и режима лечения.

Что нам делать с этими результатами? Конечно же, проводить больше исследований. Намного больше. Однако мы уже точно знаем, чего с этими результатами делать не нужно.

Рак и чудеса

Это приводит нас к следующей коллизии. Если мы признаем, что психологические факторы, вмешательства, снижающие стресс, и т.д. способны повлиять на нечто вроде рака, возникает соблазн совершить преисполненный надежды отчаянный прыжок к идее о том, что такие факторы могут «победить» рак. Когда это оказывается ложью, возникает разрушительный, гибельный поворот: если вам не удалось предотвратить или исцелить рак с помощью позитивного мышления, значит, если вы умрете от рака — в этом только ваша вина.