Справочник по психиатрии: читать книгу онлайн полностью и бесплатно

Подразделяется на острое состояние спутанности неалкогольное, острый мозговой синдром, острый психоорганический синдром, острый инфекционный психоз, острую органическую реакцию.

Психические расстройства делириозного характера — нередкое проявление психоза при различной экзогенной церебрально-органической патологии, в том числе черепно-мозговых травмах, сосудистых заболеваниях (церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезни), различных инфекциях, в том числе ВИЧ, интоксикациях, не вызванных алкоголем и другими ПАВ. Делирий часто наблюдается в детском или пожилом возрасте, а также у лиц с психопатологической наследственностью, патологическими чертами характера и различными экзогенными вредностями в анамнезе (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, сомато- и психогении). Нередко в анамнезе у больных с делириозным помрачением сознания отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов, указанных выше. Этиология и патогенез делирия при экзогенных церебрально-органических заболеваниях, как и других психических расстройствах, до настоящего времени недостаточно изучены. В патогенезе органических психических расстройств существенную роль играет гипоксия мозговой ткани, а при патоморфологическом исследовании изменения нередко укладываются в рамки гипоксической энцефалопатии.

При клинико-морфологическом исследовании и анализе психических расстройств при некоторых экзогенных церебрально-органических заболеваниях не обнаруживается прямых корреляций между конкретными психопатологическими синдромами и патоморфологией. Причинно-следственные связи, которые возникают в этих случаях, более сложны и многообразны. Однако структурные изменения головного мозга играют в большей степени роль фона, на котором развиваются различные психотические расстройства. При этом наибольшее значение принадлежит гипоксическому фактору и дисциркуляторным нарушениям, которые нередко приводят к отеку и набуханию головного мозга. У больных с расстройствами делириозного характера может возникать ложная ориентировка в месте и во времени при сохранении ориентировки в отношении собственной личности. Отмечаются зрительные, слуховые иллюзии и галлюцинации, чаще обыденного характера. Кроме того, наблюдаются гиперметаморфоз, отвлекаемость внимания, психическое состояние колеблется в течение суток; указанные выше психические расстройства нарастают, как правило, ночью. Больной пытается куда-то бежать, с трудом удерживается в постели. Соматические расстройства нарастают обычно параллельно психическим. Наиболее яркие внешние проявления первых — вегетативные расстройства: гиперемия кожных покровов, нередко связанная с лабильностью артериального давления, тахикардия, сменяющаяся иногда брадикардией, повышение температуры тела и т. п. Психические расстройства включают: зрительные и слуховые галлюцинации, часто угрожающего содержания, отрывочные бредовые идеи преследования, тревогу и страх. Нередко отмечаются опасные действия — защищаясь от мнимых угроз, больные могут проявлять гетеро- и аутоагрессию. Как правило, сохраняются воспоминания о галлюцинаторных расстройствах и частично о своем поведении в состоянии делирия, окружающие явления часто амнезируются. Продолжительность делирия — от нескольких часов до нескольких суток. При негативном развитии состояние больного приобретает характер мусситирующего делирия, который прогностически неблагоприятен для больного. В состоянии мусситирующего делирия больные возбуждены только в пределах постели, резко астенизированы, обирают с себя разные кажущиеся им мелкие предметы (насекомых), вынимают из полости рта мнимые волосы, проволоки и т. п. Исход делирия зависит от причины, вызвавшей его, т. е. от этиологических факторов, а также от своевременности и адекватности проводимой терапии.

Известны спонтанные выходы из делирия как без видимых остаточных психопатологических расстройств, так и с исходом в психоорганический синдром. Около 25 % случаев делирия заканчиваются смертельным исходом, этот процент резко повышается при развитии мусситирующего делирия.

В основе летального исхода в результате делирия, помимо резкой декомпенсации основного заболевания, лежат отек и набухание головного мозга, приводящие к резкому нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (отек легких), декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы, критическое падение артериального давления.

Тяжесть клинической картины делирия определяется констелляцией факторов риска, лежащих в основе формирования патологической почвы в определенном клиническом случае, формой и тяжестью конкретной церебральной органической патологии, а также декомпенсацией соматического состояния.

В зависимости от этого формируются и особенности клинической картины делирия, его тяжесть, что в итоге ведет к тому или иному динамическому развитию и исходу делирия.

Существуют два основных типа делирия. Первый — более легкий с острым дебютом психопатологической симптоматики без нарастания тяжелой церебральной и соматической патологии, который заканчивается через несколько часов, реже — несколько суток с выходом в астеническое состояние без каких-либо выраженных проявлений психоорганического синдрома.

Второй — более тяжелый с менее острым (подострым) развитием делириозных явлений, к которым присоединяются грубые церебрально-органические расстройства и нарастает декомпенсация соматической, прежде всего, сердечно-сосудистой системы.

Психопатологическая картина делирия приобретает характер мусситирующего с очаговой неврологической симптоматикой и с нарастанием оглушения, переходом его в сопор и кому. В этих случаях необходимо исключить внутримозговые нарушения (кровоизлияние в мозг и т. д.). При обратном развитии делирия такого типа в той или иной степени наблюдается проявление психоорганического или корсаковского синдрома. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие формы нарушенного сознания, а также состояния слабоумия при различных психических и неврологических заболеваниях. При делирии не нарушается ориентировка в собственной личности, отсутствуют грезоподобные расстройства. При онейроиде же в когнитивной сфере имеют место симптомы кататонического круга, особое значение приобретает отсутствие типичных соматоневрологических расстройств, свойственных делирию.

F05.0 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, возникший не на фоне деменции

Острое нарушение сознания травматического, инфекционного, интоксикационного генеза, отмечается также у пациентов с церебральными новообразованиями. Делирий часто развивается после травмы головного мозга, обычно остро или с предшествующими признаками конфабуляторной спутанности. Может возникать в подостром (и в отдаленном) периоде черепно-мозговой травмы, после восстановления сознания на фоне астении при наличии факторов риска. Характеризуется признаками нарушенного сознания, множественными визуальными галлюцинациями (группы и толпы людей, машины, иногда крупные животные). Аффективные переживания — тревога, страх. В поведении больного доминируют возбуждение, бегство, нападение, агрессия. Характерны светлые промежутки; затем возникают повторные обострения общей продолжительностью около 2 нед. Воспоминания больного о делирии фрагментарны.

Делирий интоксикационного (инфекционного и неинфекционного характера) развивается при токсическом поражении ЦНС и зависит от степени его интенсивности. Чаще всего инфекционный делирий возникает в начальном периоде заболевания после выраженных астенических проявлений (тревога, страх, подавленность, гиперестезия) в ночное время (часто у детей). При неблагоприятном развитии основного заболевания возможен переход делирия в аментивное состояние.

При новообразованиях головного мозга отмечается картина делирия с нерезким возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, развитием на высоте делирия онейрических состояний. В тяжелых, нередко претерминальных состояниях, возникает картина мусситирующего делирия, переходящего в аменцию.

F05.1 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, возникший на фоне деменции

Острое расстройство сознания, возникающее (как правило, при дополнительном воздействии психотравмирующих факторов) у больных с выраженными признаками дементного состояния различного генеза. Чаще всего делирий наблюдается у больных атеросклерозом головного мозга и сенильными расстройствами. Встречается как в виде развернутого делириозного синдрома, так и в виде недостаточно четко очерченных форм; такие промежуточные типы психических расстройств обозначаются обычно как состояния спутанности. Кратковременные психотические состояния, особенно ночные состояния спутанности, часто многократно повторяются. Такие психотические эпизоды возникают преимущественно при церебральном атеросклерозе, осложненном сердечной декомпенсацией, инфекциями и другими соматическими заболеваниями. Иногда нарушения сознания развиваются в постинсультном состоянии. В рамках одного психотического состояния делирий может переходить в сумеречное состояние, а также в аменцию.

У больных с сенильными расстройствами отмечаются сочетание прогрессирующей деменции с рудиментарными делириозными (сенильная спутанность) нарушениями, иллюзорными обманами восприятия, двигательным беспокойством, а впоследствии и «профессиональным бредом». Подобные состояния возникают в результате присоединения (усиления) соматических расстройств.

F05.8 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, другой

Включает делирий смешанной этиологии, подострое состояние спутанности или делирий, продолжительностью до 6 мес.

F05.9 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, неуточненный

Характеризуется вышеописанными признаками психотического расстройства, однако генез нарушений не может быть определен.

Терапия форм F05.0-F05.9.

Лечение делирия основано на этиологических и патогенетических принципах и направлено прежде всего на заболевание, вызвавшее делирий.

Общие принципы терапии:

• дезинтоксикация;

• устранение метаболических и гемодинамических нарушений;

• предупреждение (устранение) отека мозга.

F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункций головного мозга, либо вследствие физической болезни

Включены психические расстройства, возникающие при эпилепсии, лимбическом энцефалите, болезни Гентингтона, травме и новообразованиях головного мозга, цереброваскулярных заболеваниях, повреждениях и пороках развития, коллагенозах, эндокринных (гипо-, гипертиреоз, болезнь Кушинга), обменных заболеваниях, а также при тропических инфекционных и паразитарных заболеваниях. Психические нарушения, возникающие при этих заболеваниях, имеют свою специфику в виде объективных данных о наличии церебрально-органического заболевания, черепно-мозговой травмы, интоксикации (не связанной с действием ПАВ), соматического заболевания, которые нарушают деятельность головного мозга. При этом удается установить обоснованный параллелизм между динамикой основного органического синдрома и психопатологического состояния.

F06.0 Органический галлюциноз